按照《關于公布本市醫(yī)療機構〈可另收費的一次性使用醫(yī)療器械目錄〉的通知》（滬醫(yī)保價采〔2019〕84號）的有關規(guī)定，《可另收費的一次性使用醫(yī)療器械目錄》（以下簡稱《目錄》）根據(jù)本市實際情況實施動態(tài)調(diào)整。
一、申請主體
具備開展相關醫(yī)療服務資質(zhì)且實際開展該服務的本市定點醫(yī)療機構，或經(jīng)創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序注冊上市的醫(yī)療器械產(chǎn)品的相關生產(chǎn)（總代）企業(yè)。
二、申請范圍
屬于與新項目相關(作為項目除外內(nèi)容)，且現(xiàn)有《目錄》中無對應分類的新醫(yī)療器械：按照《關于繼續(xù)做好本市新增醫(yī)療服務項目價格管理的通知》（滬醫(yī)保價采〔2019〕35號）、《關于本市新增醫(yī)療服務價格項目實行試行期管理的通知》（滬醫(yī)保價采〔2022〕30號）的有關規(guī)定，根據(jù)新項目公布的情況，市醫(yī)保局同步公布《目錄》調(diào)整情況。申報該新項目的醫(yī)療機構應在新項目申報資料中同步提出四級目錄設置的具體建議。
屬于與新項目無關，因產(chǎn)品升級換代等情況出現(xiàn)的新醫(yī)療器械，且現(xiàn)有《目錄》無對應分類：醫(yī)療機構需對現(xiàn)有《目錄》條目進行增列、分列、合并、刪減等提出相關申請建議的，應當按照本指南申請。
（一）醫(yī)療機構申請材料
1、加蓋醫(yī)療機構公章的申請報告（由醫(yī)療機構正式行文上報，具體格式和內(nèi)容要求見附件）
2、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《第一類醫(yī)療器械備案憑證》及《第一類醫(yī)療器械備案信息表》
3、經(jīng)藥監(jiān)部門核準的醫(yī)療器械產(chǎn)品標準或技術要求
4、加蓋企業(yè)公章的產(chǎn)品技術說明
5、加蓋醫(yī)療機構公章的醫(yī)療器械臨床應用說明（包括但不限于核心產(chǎn)品簡介、臨床應用情況介紹，如：醫(yī)療機構開展使用科室、例數(shù)、應用該器械的醫(yī)療服務項目名稱、具體操作方法、主要適應癥及禁忌癥等內(nèi)容）
6、其他相關材料（包括但不限于說明書、彩頁等）
（二）符合條件的生產(chǎn)（總代）企業(yè)申請材料
1、加蓋企業(yè)公章的申請報告（具體格式和內(nèi)容要求見附件）
2、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《第一類醫(yī)療器械備案憑證》及《第一類醫(yī)療器械備案信息表》
3、經(jīng)藥監(jiān)部門核準的醫(yī)療器械產(chǎn)品標準或技術要求
4、加蓋企業(yè)公章的產(chǎn)品技術說明
5、加蓋醫(yī)療機構公章的醫(yī)療器械臨床應用說明（包括但不限于核心產(chǎn)品簡介、臨床應用情況介紹，如：醫(yī)療機構開展使用科室、例數(shù)、應用該器械的醫(yī)療服務項目名稱、具體操作方法、主要適應癥及禁忌癥等內(nèi)容）
6、國家或本市創(chuàng)新產(chǎn)品證明材料
7、其他相關材料（包括但不限于說明書、彩頁等）
醫(yī)療機構或企業(yè)提供的上述資料須真實、有效，并對申請資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責，正式行文上報市醫(yī)療保障局。
有下列情形之一的，不予受理：
1、申請依據(jù)與現(xiàn)行法律、法規(guī)、政策規(guī)定有抵觸的；
2、申請資料不齊全的；
3、提供虛假情況或隱瞞真實情況的；
4、超出受理部門管轄權限的；
5、不予受理的其它情形。
四、申請資料受理單位
上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（地址：武定路1102號3樓 ?咨詢電話：62181399） ??