??? 為強(qiáng)化源頭治理，守住醫(yī)保基金安全的第一道防線，市醫(yī)保結(jié)算中心對標(biāo)國家醫(yī)保局“優(yōu)化智能審核流程，科學(xué)劃分事前、事中、事后流程”要求，在智能審核規(guī)則制定上量體裁衣、貼合實(shí)際，切實(shí)提升異地就醫(yī)門診慢特病聯(lián)網(wǎng)審核精細(xì)化管理水平。
??? 一是強(qiáng)化事前提醒，推動關(guān)口前移。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，依托智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)識別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療用藥行為和參保人員的就醫(yī)動態(tài)，設(shè)計(jì)貼合工作實(shí)際的事前提醒功能。截止2024年一季度，已累計(jì)上線24類適用異地就醫(yī)的事前提醒類規(guī)則，通過對不合理診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范，合理合規(guī)開展醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)將與門診慢特病治療無關(guān)的其它醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
??? 二是強(qiáng)化事中審核，保障審核公平。為構(gòu)建更加公平、完善的監(jiān)管體系，加強(qiáng)對異地就醫(yī)門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的規(guī)范管理，不斷強(qiáng)化異地就醫(yī)門診慢特病智能審核規(guī)則開發(fā)，推進(jìn)與本市智能審核規(guī)則同質(zhì)化。截止2024年一季度，已累計(jì)上線55類對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的全量異地門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核的智能審核規(guī)則，累計(jì)審核39.07萬人次、累計(jì)拒付異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用44.94萬元。
??? 三是強(qiáng)化聯(lián)網(wǎng)考核，提高基金效能。將異地門診慢特病事前提醒規(guī)則觸發(fā)情況納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)考核指標(biāo)中，進(jìn)一步督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保政策和履行協(xié)議約定，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，實(shí)現(xiàn)更高價(jià)值的智能審核規(guī)則應(yīng)用。