??? 為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府的決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施辦法>的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕5號(hào)）、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年全區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的通知》（寧醫(yī)保函〔2024〕32號(hào)）等文件精神，自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，現(xiàn)制定如下工作方案。
??? 一、總體要求
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，推進(jìn)常態(tài)化飛行檢查，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? 二、基本原則
??? （一）堅(jiān)持以上查下。自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)籌全區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量，通過“下查一級(jí)、各市交叉”機(jī)制，對(duì)全區(qū)各地級(jí)市開展監(jiān)督檢查，著力破解“熟人社會(huì)、同級(jí)監(jiān)管”難題。
??? （二）堅(jiān)持廣泛覆蓋。自治區(qū)飛行檢查全面覆蓋所有地級(jí)市、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w，適當(dāng)向醫(yī)?；鹗罩w量較大的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)傾斜。
??? （三）堅(jiān)持隨機(jī)抽查。自治區(qū)飛行檢查主要采取“雙隨機(jī)、一公開”的方式確定被檢市、縣（區(qū)）和被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)公平公正和警鐘長鳴，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律、主動(dòng)規(guī)范。
??? （四）堅(jiān)持突出重點(diǎn)。聚焦群眾反映問題比較強(qiáng)烈和醫(yī)?；鹗褂脝栴}比較突出的領(lǐng)域，壓茬推進(jìn)，推動(dòng)問題逐個(gè)解決。
??? 三、檢查對(duì)象和內(nèi)容
??? （一）檢查對(duì)象。
??? 1.被檢城市。以地級(jí)市為單位進(jìn)行全覆蓋檢查。
??? 2.被檢單位。按照基金監(jiān)管年度工作計(jì)劃，2024年度每個(gè)地級(jí)市擬確定1家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家定點(diǎn)零售藥店和1家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化飛行檢查，近三年接受過國家或自治區(qū)飛行檢查的機(jī)構(gòu)，原則上不再作為被檢對(duì)象，不列入抽簽范圍。具體規(guī)則如下：
??? （1）從各地級(jí)市轄區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)算量排名前三的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被檢對(duì)象。若前三名中有近三年接受過國家或自治區(qū)飛行檢查的機(jī)構(gòu)，則排名順延。
??? （2）各地級(jí)市轄區(qū)醫(yī)保基金結(jié)算量排名第一的民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被檢對(duì)象。若排名第一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年接受過國家或自治區(qū)飛行檢查，則排名順延。
??? （3）定點(diǎn)零售藥店。各地級(jí)市轄區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)算量排名第一的定點(diǎn)零售藥店作為被檢對(duì)象。若排名第一的定點(diǎn)零售藥店近三年接受過國家或自治區(qū)飛行檢查，則排名順延。
??? （4）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。從各地級(jí)市所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取1家作為被檢對(duì)象。
??? 3.“回頭看”單位。為進(jìn)一步提升飛行檢查整改成效，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，飛行檢查組擬抽簽確定兩個(gè)地級(jí)市，從兩個(gè)地級(jí)市2022年、2023年度接受過國家或自治區(qū)飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)各抽取1家進(jìn)行“回頭看”檢查。
???? 4.指定檢查。自治區(qū)醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要或舉報(bào)線索、大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)、巡視審計(jì)反饋問題等，直接確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和“回頭看”抽查機(jī)構(gòu)。
??? （二）檢查內(nèi)容。
??? 重點(diǎn)檢查2022年1月1日-2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
??? 1.針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處六個(gè)方面：一是聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問題。二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查的領(lǐng)域。三是聚焦國家和自治區(qū)近幾年下發(fā)的自查自糾問題清單涉及問題、現(xiàn)場檢查反饋問題的整改落實(shí)情況。四是針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)關(guān)注核查以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。五是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級(jí)集中采購平臺(tái)采購全部所需藥品耗材。六是針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)、區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
??? 2.針對(duì)定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)查處四個(gè)方面：一是虛假購藥。偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是參與倒買倒賣藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。四是個(gè)人賬戶違規(guī)支付。個(gè)人賬戶用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??? 四、組織程序
??? 嚴(yán)格按照《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》）要求，采取“雙隨機(jī)，一公開”和“地市交叉互查”模式，通過抽簽方式確定被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。根據(jù)我區(qū)基金監(jiān)管實(shí)際，飛行檢查參檢地市、被檢地市由自治區(qū)醫(yī)保局、駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組隨機(jī)確定。
??? 飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每組檢查人數(shù)原則上控制在20人左右，檢查時(shí)間控制在10天左右，視情況可增加檢查人數(shù)、延長或壓減檢查天數(shù)。飛行檢查期間相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)由各單位自行承擔(dān)。
??? （一）組織自查自糾（2024年5月底前）。各地級(jí)市醫(yī)保部門按照自治區(qū)下發(fā)的自查自糾清單、飛行檢查查實(shí)違規(guī)問題清單及違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單，并結(jié)合本地制定的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，形成自查自糾情況報(bào)告，確保自查自糾發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鹱泐~退回。
??? （二）啟動(dòng)飛行檢查(2024年4月-5月)。自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門研究并制定檢查方案，嚴(yán)格按照《規(guī)程》明確的檢查流程和檢查方法，組建飛行檢查組，做好飛行檢查前培訓(xùn)和數(shù)據(jù)提取等工作。
??? （三）開展現(xiàn)場檢查(2024年6月-9月)。現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成被檢機(jī)構(gòu)抽簽和數(shù)據(jù)篩查分析工作，被檢地醫(yī)療保障部門應(yīng)主動(dòng)配合做好相關(guān)工作。并組織協(xié)調(diào)相關(guān)機(jī)構(gòu)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地提供政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查中，飛行檢查組應(yīng)嚴(yán)格按照行政執(zhí)法程序和規(guī)定組織現(xiàn)場檢查，應(yīng)在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的反饋意見并將完備的證據(jù)資料移交被檢地醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)處理，同時(shí)將檢查結(jié)果書面上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局。
??? （四）組織后續(xù)整改(2024年9月-2024年11月)?，F(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢地醫(yī)療保障行政部門按照法律法規(guī)、政策要求，做好飛行檢查移交問題的處理處罰和整改落實(shí)。并按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》要求，在收到飛行檢查結(jié)果反饋的30個(gè)工作日內(nèi)，將處理進(jìn)度和整改方案書面上報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局，并在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)書面報(bào)送飛行檢查處理完結(jié)報(bào)告（飛行檢查所有處理工作應(yīng)于2024年11月底前完成）。
?? （五）完成工作總結(jié)(2024年12月底前)。自治區(qū)醫(yī)保局完成2024年全區(qū)飛行檢查工作情況總結(jié)，并按流程報(bào)送國家醫(yī)保局。
??? 五、組織保障
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保有序高效地完成現(xiàn)場檢查任務(wù)，根據(jù)我區(qū)實(shí)際，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委成立自治區(qū)飛行檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)巡視督導(dǎo)組、協(xié)調(diào)指導(dǎo)組、飛行檢查組。
??? 工作領(lǐng)導(dǎo)小組。飛行檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)度指揮飛行檢查全面工作。研究解決現(xiàn)場檢查過程中出現(xiàn)的重大問題。
??? 組? 長：李長存? 自治區(qū)醫(yī)療保障局二級(jí)巡視員
??? 副組長：劉? 旭? 駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組副組長
??? 劉秀文? 自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長
??? 陳懿新? 自治區(qū)財(cái)政廳社?；鸸芾碇行闹魅?
??? 關(guān)振東? 自治區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)政藥政管理處處長
??? 組? 員：劉軼文? 自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室主任
??? 張? 博? 自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處處長
?? 岳? 軍? 自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長
??? 慕力悟? 自治區(qū)醫(yī)療保障局價(jià)采處處長
?? 劉? 燕? 自治區(qū)醫(yī)療保障局經(jīng)辦服務(wù)中心主任
??? 郭? 倫? 自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心主任
??? 雷? 靜? 銀川市醫(yī)療保障局局長
??? 朱? 輝? 石嘴山市醫(yī)療保障局黨組書記
??? 馬瑞英? 吳忠市醫(yī)療保障局局長
??? 海? 麗? 固原市醫(yī)療保障局局長
??? 李新忠? 中衛(wèi)市醫(yī)療保障局局長
??? 程吉祥? 自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處副處長
??? 張智強(qiáng)? 自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)控信息中心副主任
??? 巡視督導(dǎo)組。由自治區(qū)醫(yī)療保障局二級(jí)巡視員李長存兼任組長，駐自治區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組副組長劉旭、基金監(jiān)管處處長劉秀文為組員，負(fù)責(zé)巡視督導(dǎo)各飛行檢查組的現(xiàn)場檢查情況，解決各飛行檢查組現(xiàn)場檢查出現(xiàn)的臨時(shí)性問題。
??? 協(xié)調(diào)指導(dǎo)組。由自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長劉秀文兼任組長，基金監(jiān)管處程吉祥、監(jiān)控信息中心張智強(qiáng)任副組長，基金監(jiān)管處相關(guān)工作人員為組員，主要負(fù)責(zé)檢查工作的前期籌備安排、重點(diǎn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查協(xié)調(diào)、飛行檢查后期處理處罰催辦、結(jié)果匯總上報(bào)等工作。
??? 飛行檢查組。按照《規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，由各地市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組建一支自治區(qū)飛行檢查組，全面負(fù)責(zé)飛行檢查工作。
??? （一）醫(yī)療保障部門職責(zé)分工。自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、巡視審計(jì)反饋問題等因素確定檢查重點(diǎn)、制定檢查方案；做好飛行檢查過程中監(jiān)督指導(dǎo)、隊(duì)伍組建、檢查實(shí)施、結(jié)果處理、整改落實(shí)等相關(guān)工作。
??? （二）其他部門職責(zé)分工。自治區(qū)財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委指定處級(jí)干部擔(dān)任副組長，根據(jù)檢查重點(diǎn)抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)領(lǐng)域和醫(yī)療行業(yè)專家參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查，對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)并移送的違法違規(guī)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
??? 六、工作要求
??? （一）提高思想認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，充分認(rèn)識(shí)開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府決策部署的具體要求，在維護(hù)醫(yī)保基金安全、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展等方面具有重要意義。要按照統(tǒng)一安排，指定專人負(fù)責(zé)檢查和迎檢工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化協(xié)同配合，形成工作合力，依據(jù)各階段時(shí)間安排有力有序推進(jìn)自治區(qū)飛行檢查工作取得實(shí)效。
??? （二）提升執(zhí)法效能。飛行檢查組要加強(qiáng)對(duì)檢查人員的教育、管理、監(jiān)督，確保嚴(yán)格執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法、公正執(zhí)法、文明執(zhí)法。要組織檢查人員認(rèn)真學(xué)習(xí)檢查資料，準(zhǔn)確掌握檢查目標(biāo)、重點(diǎn)、方法，確保執(zhí)法程序嚴(yán)謹(jǐn)、檢查結(jié)果精準(zhǔn)。要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)?；痫w行檢查行為規(guī)范（試行）》《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程（試行）》，督促檢查人員自覺遵守政治紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律、保密紀(jì)律、工作紀(jì)律。
??? （三）強(qiáng)化處置整改。各地級(jí)市醫(yī)保部門要按照法律法規(guī)要求，及時(shí)開展自治區(qū)飛行檢查后續(xù)處置，依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰，確保處置整改到位。要堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，對(duì)違法違規(guī)行為區(qū)分性質(zhì)分類處置，對(duì)以往檢查發(fā)現(xiàn)問題要求整改或下發(fā)問題清單自查自糾后，仍屢查屢犯的，要從嚴(yán)從重處置；對(duì)主觀惡意的欺詐騙保問題，要綜合運(yùn)用司法、行政，協(xié)議等手段嚴(yán)厲打擊。
??? （四）健全長效機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療保障部門針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、普遍性、突出性問題，要有效結(jié)合專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等多種方式在本區(qū)域范圍內(nèi)開展系統(tǒng)性集中整治，力促相關(guān)問題的全面解決，做到查處一個(gè)、糾治一批、規(guī)范一片。要用好自治區(qū)飛行檢查結(jié)果轉(zhuǎn)化，探索開展典型案例內(nèi)部通報(bào)等工作，強(qiáng)化以案為鑒、以案促改和警示教育。要認(rèn)真研究問題背后的體制機(jī)制障礙，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，織密扎牢醫(yī)?；鸢踩雷o(hù)網(wǎng)。