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關(guān)于印發(fā)吉林省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案的通知

發(fā)布時間：2024/05/31 信息來源：查看

各市（州）醫(yī)療保障局，長白山管委會醫(yī)療保障局，梅河口市醫(yī)療保障局，省直各相關(guān)部門：?
??現(xiàn)將《吉林省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，印發(fā)給你們，請對照工作要求，抓好貫徹落實。
??吉林省醫(yī)療保障局? 吉林省高級人民法院
??吉林省人民檢察院? 吉林省公安廳
??吉林省財政廳吉林省衛(wèi)生健康委員會
??2024年5月23日
??2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題
??專項整治工作方案
??為進一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的決策部署，不斷強化醫(yī)保基金監(jiān)管，按照國家醫(yī)保局最高人民法院最高人民檢察院公安部財政部國家衛(wèi)生健康委等六部門《關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號）要求，以及2024年4月8日全國醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作視頻會議精神，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)制定如下方案。
??一、目標任務(wù)
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”、“點上整改”和“面上規(guī)范”、“集中整治”和“全員改進”、“一般問題自糾”和“重大問題移送”相結(jié)合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。
??二、工作重點
??（一）突出重點領(lǐng)域。一是對精神疾病、康復理療、血液透析等?？祁I(lǐng)域醫(yī)保基金使用行為開展專項整治；二是對生育保險津貼待遇支付、應(yīng)由工傷保險支付、冒用死亡人口信息、應(yīng)由交通事故責任方支付等專項領(lǐng)域騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M行專項整治。
??（二）聚焦糾治一體。一是對醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。二是對心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查的領(lǐng)域，按照定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單,組織開展自查自糾，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。三是把線索核查作為專項整治的重要抓手，對上級部門下發(fā)、相關(guān)部門移交的線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。
??（三）推進問題整改。一是聚焦群眾反映問題比較強烈和醫(yī)?；鹗褂脝栴}比較突出的領(lǐng)域, 加大醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題的查處和糾治力度，做好問題整改“回頭看”工作。二是按照壓茬推進、逐個解決的思路，分批分期推動問題逐個查深查透、逐步規(guī)范解決。三是引導定點醫(yī)藥機構(gòu)強化自律、自我約束、自我管理，主動規(guī)范。
??三、職責分工
??醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關(guān)負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進行處理。
??四、時間安排
??（一）工作部署。方案印發(fā)后，各部門要在本系統(tǒng)內(nèi)及時進行工作部署，明確專項整治工作任務(wù)。（2024年5月中旬前完成）
??（二）組織實施。
??1.自查自糾。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用，并立行立改。（2024年5月底前完成）
??2.集中整治。聚集工作重點、開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年10月底前完成）
??3.“回頭看”抽查。相關(guān)部門組成聯(lián)合工作組，對各市、州專項整治工作情況進行督導調(diào)研。（2024年12月中旬前完成）
??（三）總結(jié)上報。各市、州及時梳理專項整治進展情況，分析典型案情，做好工作總結(jié)。按照相關(guān)統(tǒng)計要求，定期報送專項整治工作數(shù)據(jù)，及時上報全年專項整治工作情況。（2024年12月底前完成）
??五、工作要求
??（一）強化高壓震懾，嚴打欺詐騙保。對踐踏底線、觸碰紅線、性質(zhì)惡劣的欺詐騙保行為，要堅持零容忍態(tài)度，實施重拳打擊。重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。要用好“兩高一部”發(fā)布的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（法發(fā)〔2024〕6號），重點打擊虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度。強化針對違法使用醫(yī)?；饐栴}和重大案件的部門間會商研判，通過線索核查、聯(lián)合偵辦、督查督導等“集群”行動，深挖涉及醫(yī)保基金使用的犯罪行為，主動加強工作對接，同步提升刑事打擊和行政查處效能，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。
??（二）開展自查自糾，糾治一體推進。深入開展自查自糾工作，醫(yī)保部門圍繞國家醫(yī)保局制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域問題清單，督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)建立問題臺賬，對照開展自查自糾。重在壓實醫(yī)藥機構(gòu)的主體責任，發(fā)揮其內(nèi)生動力，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為和收費行為。按照寬嚴相濟、分類處置的原則，醫(yī)保部門開展國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查工作，都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點，對以往檢查發(fā)現(xiàn)問題要求整改或自查自糾后, 仍屢查屢犯的, 要從嚴從重處置; 對主觀惡意的欺詐騙保問題, 要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴厲打擊。
??（三）強化數(shù)據(jù)賦能，用好線索核查。依托國家醫(yī)保信息系統(tǒng)，強化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管布局。積極構(gòu)建多維度、多場景下的反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，不斷強化數(shù)據(jù)賦能下的部門聯(lián)合監(jiān)管。開展常態(tài)化數(shù)據(jù)篩查，分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用。把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實現(xiàn)上下聯(lián)動，同向發(fā)力。對風險等級較高、但核查進度緩慢的線索列入省內(nèi)交叉檢查，省醫(yī)療保障局將視情況開展抽查復核。通過篩查比對數(shù)據(jù)、線索疑點分析，精準打擊各類欺詐騙保行為。
??（四）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關(guān)的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。
??各地要梳理專項整治工作情況，分析總結(jié)典型經(jīng)驗，加大典型案例曝光力度。注重發(fā)揮宣傳作用，強化警示震懾，引導廣大群眾、定點醫(yī)藥機構(gòu)等自覺知法、守法，大力營造共同維護基金良好的社會氛圍。要建立輿情應(yīng)對機制，完善輿情應(yīng)對機制及應(yīng)對預案，做好輿情風險評估，對重大輿情風險要及時處置并第一時間上報，避免形成負面輿情。