??? 近年來,面對復雜多變的醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)違約行為和層出不窮的騙保套保手段,六盤水市以“三個注重”為抓手,織牢醫(yī)?；稹鞍踩W(wǎng)”,守好群眾治病救命錢,遏制了醫(yī)療費用不合理增長,保障了參保群眾合法權(quán)益。2022年以來,協(xié)議處理暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務6家,解除醫(yī)保服務協(xié)議1家,收繳追繳違規(guī)違約資金1055.299萬元,移送行政執(zhí)法1家(責令退回違法金額36.17萬元,處以罰款110.36萬元),移送司法機關(guān)追究刑事責任4人。另有6家醫(yī)療機構(gòu)正在處理之中,涉案金額接近1000萬元,真正讓稽核檢查成為監(jiān)管的一把“利劍”。
???? 一、注重學習培訓促提升。2021年以來,我們堅守“打鐵必須自身硬”“磨刀不誤砍柴工”的原則,持之以恒抓學習強本領(lǐng)。一是內(nèi)部交流學。2021-2023年,安排單位業(yè)務骨干,先后舉辦了三期醫(yī)保政策專題培訓班;由本單位法律顧問和辦案能手多次進行辦案技能實操訓練、以案釋法;安排一名稽核人員內(nèi)部跟班學習基金運行分析監(jiān)測和醫(yī)保系統(tǒng)操作一年余。二是請進來學。2022年和2023年,兩次邀請市司法局相關(guān)專家進行行政執(zhí)法“三項制度”等培訓;2023年,邀請省醫(yī)保事務中心相關(guān)專家到我市開展稽核內(nèi)控培訓。三是走出去學。利用到廈門大學舉辦全市醫(yī)保系統(tǒng)能力提升培訓班的契機,充分學習借鑒其他省、市醫(yī)保基金監(jiān)管的好經(jīng)驗、好做法;同時,多次到省內(nèi)相關(guān)市州進行交流學習。四是搭順風車學。借助開展醫(yī)?！按缶毐⒋蟊任洹被顒拥钠鯔C,要求稽核人員全員參與,以此倒逼他們學習政策。通過不間斷的學習培訓,提升了稽核人員運用醫(yī)學、藥學、影像、檢驗、醫(yī)保政策法規(guī)、財務、審計、計算機等專業(yè)知識解決問題的能力,使每一位稽核人員都成為多面手、萬金油,大大提升單兵作戰(zhàn)能力,為稽核工作提供堅強的組織保障。
??? 二、注重規(guī)范操作降風險。針對醫(yī)?；朔ㄒ?guī)制度不健全的現(xiàn)狀,我們參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定,借鑒醫(yī)保行政執(zhí)法程序和文書使用,規(guī)范了稽核相關(guān)事宜。一是規(guī)范稽核工作流程,最大限度做到依法依規(guī)。如稽核檢查過程中,檢查人員不少于2人,檢查時主動出示行政執(zhí)法證、亮明身份,告知檢查事項,采取錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關(guān)情況和資料;調(diào)查過程中,由檢查人員就調(diào)查、檢查事項詢問有關(guān)人員;通過現(xiàn)場檢查和調(diào)查,在充分查明違法違規(guī)事實并征求法律顧問意見建議的基礎(chǔ)上,提出擬處理意見,報中心主任辦公會議研究,再提請局黨組會議討論;經(jīng)黨組會議討論后實施處理,并依法做好告知、復核、聽證、執(zhí)行等工作。二是規(guī)范稽核文書使用。如稽核檢查前向被檢查對象送達《稽核通知書》;對有關(guān)人員進行調(diào)查詢問時,同步制作詢問筆錄;現(xiàn)場檢查和調(diào)查工作完成后,填寫《稽核問題登記表》,撰寫稽核檢查報告。三是規(guī)范違約行為處理。堅持以協(xié)議約定為框架,結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,以規(guī)范為目的,切實做到公平公正。截止目前,市級協(xié)議處理的案件中,沒有一件被提起行政復議和行政訴訟,也沒有信訪案件。
??? 三、注重查案質(zhì)量求實效。一是利用數(shù)據(jù)精準查。綜合利用醫(yī)保管理信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)平臺,對定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)信息進行適時監(jiān)測、分析和排查,強化日常性指標數(shù)據(jù)、核心性指標數(shù)據(jù)篩查排查,從海量數(shù)據(jù)信息中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡,鎖定異常情況,為現(xiàn)場監(jiān)督檢查提供線索指導和數(shù)據(jù)支持,提高稽核檢查的精準性。如檢查六枝康健醫(yī)院之前,稽核人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該院很多職工一年之內(nèi)反復多次住院,并以此為突破口鎖定欺詐騙保違法事實;盤州安康醫(yī)院80%以上的患者系統(tǒng)上傳的診斷一致、住院天數(shù)一致、費用一致,稽核人員以此為切入點,查實了該院套保騙保違規(guī)行為。二是借助外援幫忙查。聘請副高以上醫(yī)學專家參與稽核檢查;同時,采取線上線下方式,適時邀請相關(guān)醫(yī)學專家對稽核過程中遇到的專業(yè)性問題進行解答指導,提升稽核檢查的專業(yè)性、精準性、公正性。三是避輕就重高效查。稽核人員在與龐大且高度專業(yè)的醫(yī)療行業(yè)博弈的過程中明顯處于劣勢,為實現(xiàn)以少勝多,我們不追求面面俱到,而是不拘一格、見招拆招、見子打子,以己之長、攻其所短,通過“解剖麻雀”分門別類對各種問題線索進行分析和調(diào)查,從中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡,確保問題查清、查透、查實并處理到位。同時,注重方法總結(jié)和經(jīng)驗提煉,形成科學有效的檢查措施,實現(xiàn)開展一次檢查、掌握一種方法、解決一類問題,達到由此及彼、觸類旁通的效果。2022年以來,六盤水市醫(yī)保服務中心稽核檢查組的足跡踏遍了4個區(qū)(市)、30余個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、100余個村居,共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)16家,進村入戶走訪參保群眾800余戶、電話回訪2000余人次。
??? 強化基金監(jiān)管、維護基金安全是一場曠日持久的攻堅戰(zhàn)。下一步,市醫(yī)保中心將嚴格按照國家和省的決策部署,充分發(fā)揮經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議管理方面的主導作用,建立健全與醫(yī)保行政執(zhí)法機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等各司其職、分工協(xié)作、齊抓共管、共建共治共享的專項治理組織管理體系和制度性的部門協(xié)調(diào)配合機制,著力推進醫(yī)?；稹叭湕l”監(jiān)管,通過出重舉、動真格,向各類觸碰“紅線”、超越“底線”的違法違規(guī)行為“開刀亮劍”,共同守住群眾救命錢。