各縣市醫(yī)療保障局，局機關(guān)有關(guān)科室、所屬事業(yè)單位：
??現(xiàn)將《2024年醫(yī)療保障基金專項檢查工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??紅河州醫(yī)療保障局
??2024年2月26日
2024年醫(yī)療保障基金專項檢查工作方案
??為認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省、州關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定組織開展紅河州2024年醫(yī)療保障基金專項檢查工作，特制定本工作方案。
??一、總體要求
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）和省、州工作要求，緊緊圍繞醫(yī)?；鹗褂弥攸c領(lǐng)域開展監(jiān)督檢查，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，推進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??二、工作目標
??通過查處醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為，進一步壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責任，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；做好后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強化經(jīng)辦機構(gòu)核查責任，推進醫(yī)保信息化、標準化建設(shè)，進一步提升醫(yī)保基金管理能力和基金使用效率。
??三、檢查時間范圍
??2024年專項檢查時間范圍為2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂茫ê惖兀┖凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
??四、檢查對象
??（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)。每個縣市檢查3家定點醫(yī)療機構(gòu)（含1家村衛(wèi)生室）、1家定點零售藥店。各縣市醫(yī)保局根據(jù)日常監(jiān)管及檢查計劃，推薦報送除村衛(wèi)生室外的2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家定點零售藥店，由州醫(yī)保局根據(jù)推薦情況研究確定被檢機構(gòu)；由檢查組自行選取1家村衛(wèi)生室進行檢查。原則上，2019年以來已接受過國家、省級飛行檢查和州級專項（交叉）檢查的定點醫(yī)藥機構(gòu)不作為此次檢查對象，但各縣市結(jié)合日常監(jiān)管，線索舉報等情況認為需要納入的除外。
??（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。由州醫(yī)保局選取4個縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行檢查。
??（三）承辦大病業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)。由州醫(yī)保局選取1家承辦職工或城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)進行檢查。
??五、檢查內(nèi)容
??（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。關(guān)注醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、加強就醫(yī)購藥人員身份核驗工作落實情況，重點檢查醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為、收費行為（包括門診統(tǒng)籌、門診特殊病、慢性病，門診治療使用的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品）、藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，對2023年國家、省級飛行檢查反饋問題自查自糾情況開展“回頭看”。
??（二）定點零售藥店。關(guān)注醫(yī)保內(nèi)控管理情況、加強就醫(yī)購藥人員身份核驗工作落實情況，重點檢查將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店及其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為，對2023年國家、省級飛行檢查反饋問題自查自糾情況開展“回頭看”。
??（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。重點檢查醫(yī)保費用審核、結(jié)算、撥付情況，對門診“慢特病”待遇認定、定點醫(yī)療機構(gòu)準入、第三方責任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算等，智能審核系統(tǒng)使用情況。
??（四）承辦大病補充保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)。重點檢查大病補充保險等費用報銷情況及政策執(zhí)行情況。
??六、組織安排
??計劃在2024年3月至7月期間，組織開展3個批次檢查，按照縣市交叉互查方式，實現(xiàn)對13縣市全覆蓋。其中：第一批檢查彌勒市、瀘西縣、元陽縣、綠春縣及4個縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，第二批檢查蒙自市、屏邊縣、石屏縣、建水縣和人保財險紅河州分公司，第三批檢查個舊市、開遠市、紅河縣、金平縣、河口縣。原則上每批次檢查時間為10天，檢查時間可根據(jù)各組工作情況適當延長。具體安排如下：
??（一）檢查準備
??1.編制《工作手冊》。州醫(yī)保局制定《紅河州醫(yī)?；饘ｍ棛z查工作手冊》，對檢查組及被檢縣市職責要求、檢查工作流程、紀律要求等進行統(tǒng)一規(guī)范，整理有關(guān)公文范例、執(zhí)法文書、調(diào)查問卷等資料供檢查活動參考使用。
??2.確定批次安排。州醫(yī)保局統(tǒng)籌安排每個批次執(zhí)檢縣市及被檢機構(gòu)，分批次發(fā)出檢查通知。
??3.組建檢查組。檢查組實行組長負責制，由州醫(yī)保局指定執(zhí)檢縣市醫(yī)保行政部門分管基金監(jiān)管負責人擔任組長，組織做好隊伍建設(shè)、檢查實施、結(jié)果反饋、總結(jié)報告等工作。檢查組成員由州醫(yī)保局指派聯(lián)絡(luò)員、執(zhí)檢縣市工作人員及邀請參加檢查的醫(yī)療專家、州醫(yī)保局相關(guān)業(yè)務(wù)人員、第三方稽核人員、法律顧問等人員組成。
??4.提取檢查數(shù)據(jù)。檢查組數(shù)據(jù)分析人員向州醫(yī)保局監(jiān)評中心提出醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)申請、向被檢縣市醫(yī)保部門提出被檢機構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)及相關(guān)資料需求，并開展數(shù)據(jù)分析。
??（二）檢查啟動
??根據(jù)州醫(yī)保局通知要求，集中檢查組工作人員開展業(yè)務(wù)培訓，對《檢查方案》《工作手冊》進行講解并安排相關(guān)工作。
??（三）檢查實施
??培訓結(jié)束后，檢查組進駐被檢縣市開展現(xiàn)場檢查，檢查工作要充分聽取各方意見，形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢縣市醫(yī)保行政部門進行后續(xù)核實處理。被檢縣市醫(yī)保行政部門自收到移交資料之日起30個工作日內(nèi)向州醫(yī)保局書面報送處理情況報告，處理完結(jié)后 5個工作日內(nèi)向州醫(yī)保局報送書面處理情況報告及相關(guān)佐證材料。
??（四）檢查總結(jié)
??年度檢查工作結(jié)束后，梳理形成專項檢查工作報告，對專項檢查整體情況以及重點領(lǐng)域檢查方法進行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗和制度規(guī)范，促進日常監(jiān)管常態(tài)化開展。
??七、組織保障
??（一）提高政治站位。各縣市醫(yī)保部門要提高政治站位，強化使命擔當，切實把基金監(jiān)管工作部署和要求落到實處，確保高標準完成年度專項檢查任務(wù)。
??（二）嚴格規(guī)范執(zhí)法。嚴格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等規(guī)章制度開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準確、執(zhí)法結(jié)果公正。自覺遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律。認真學習檢查工作資料，準確掌握檢查的目標、重點、方法及要求，確保檢查科學精準。
??（三）嚴肅后續(xù)處置。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強專項檢查結(jié)果運用。對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任；對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。同時，加大曝光力度，進一步強化警示震懾作用。
??（四）落實經(jīng)費保障。開展檢查前集中培訓、接送檢查人員到被檢縣市車輛租用等費用由州醫(yī)保局支付。各縣市抽調(diào)檢查人員、邀請參檢的醫(yī)療專家、第三方稽核人員食宿等差旅費用由派出單位按規(guī)定報銷。