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吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于開展2024年省級醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知

發(fā)布時間：2024/05/28 信息來源：查看

各市（州）醫(yī)療保障局、長白山管委會醫(yī)療保障局、梅河口市醫(yī)療保障局：
??為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的決策部署，嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，嚴守醫(yī)保基金安全紅線，省醫(yī)療保障局決定開展2024年省級醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，并制定了《2024年省級醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
??吉林省醫(yī)療保障局
??2024年5月27日
??2024年省級醫(yī)療保障基金
??飛行檢查工作方案
??按照《關(guān)于印發(fā)吉林省落實醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干舉措的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2024〕3號）和《吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求，省醫(yī)療保障局在全省范圍內(nèi)組織開展2024年省級醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，現(xiàn)制定方案如下。
??一、檢查范圍和對象
??（一）被檢范圍
??省級飛行檢查以市級統(tǒng)籌區(qū)為單位，其中省直與長春市、延邊州與長白山管委會分別按一個統(tǒng)籌區(qū)劃分。
??（二）被檢機構(gòu)
??1.定點醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)基金用量（2022年至2023年）排名情況，確定列入2024年省級醫(yī)?；痫w行檢查抽查范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)名單。檢查組在每個被檢城市列入上述名單的定點醫(yī)療機構(gòu)中，隨機抽取或指定相應(yīng)家數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)。
??2.定點零售藥店。從基金用量（2022年至2023年）排名前10名中，隨機抽取2家定點零售藥店開展現(xiàn)場檢查。
??3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。被檢地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
??4.“回頭看”抽查。檢查組從各統(tǒng)籌區(qū)接受過2022年及以前年度國家、省級飛行檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)中，隨機抽取1家進行“回頭看”檢查。
??5.指定檢查。省醫(yī)療保障局可以根據(jù)工作需要或舉報線索、大數(shù)據(jù)篩查疑點等，直接確定被檢機構(gòu)和“回頭看”抽查醫(yī)療機構(gòu)。
??6.除外原則。已經(jīng)接受2023、2024年國家飛檢和2023年省級飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上不作為今年省級飛行檢查的檢查對象（省醫(yī)療保障局指定除外）。
??二、檢查內(nèi)容
??省級飛行檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)2022年1月1日至2023年12月31日納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃嗅t(yī)藥服務(wù)行為和費用進行檢查；對經(jīng)辦機構(gòu)2023年度醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進行全面檢查。根據(jù)工作需要，可追溯檢查以前年度或延伸至2024年度。重點檢查內(nèi)容：
??（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。一是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域，重點查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領(lǐng)域，重點查處是否按要求自查整改到位，是否存在新的違法違規(guī)行為。三是聚焦集采中選結(jié)果執(zhí)行情況，重點檢查中選產(chǎn)品未進院、未完成協(xié)議采購量、使用高價非中選產(chǎn)品比例高、高價可替代品種使用異常增加等情形。四是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu)，在查處違法違規(guī)行為的同時，重點關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否整改到位。
??（二）定點零售藥店。一是檢查虛假購藥，是否存在偽造處方或費用清單、空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證等情況。二是檢查串換藥品，是否存在將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算等情況。三是檢查“進、銷、存”，是否存在賬實不符、賬賬不符等情況。四是檢查參與倒賣醫(yī)保藥品情況。
??（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。一是特殊人群待遇（如門診慢特病待遇、“雙通道”藥品待遇、脫貧人口待遇）認定是否符合規(guī)定，佐證材料是否齊全有效；二是財務(wù)管理是否按時對賬、賬實一致，相關(guān)資金撥付、上解是否及時足額；三是手工報銷等基金支出是否符合政策，是否及時對定點醫(yī)藥機構(gòu)清算、結(jié)算，被檢醫(yī)院、藥店等相關(guān)定點機構(gòu)收入或退回費用與經(jīng)辦機構(gòu)收支記錄是否一致；四是醫(yī)保支付方式改革是否按規(guī)定落地；五是信息系統(tǒng)中目錄、算法等是否符合相關(guān)政策文件要求，是否及時維護以及定點零售藥店“進、銷、存”與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接情況；六是是否將大病保險費用納入支付方式改革，是否開展費用審核；七是歷次國家、省級飛行檢查查出問題整改情況。
??三、人員組成
??（一）組長及聯(lián)絡(luò)員。省級飛行檢查實行省醫(yī)療保障局授權(quán)的組長負責制，組長由參檢市（州）醫(yī)療保障局分管基金監(jiān)管的副局長擔任，全面負責飛行檢查工作。參檢市（州）基金監(jiān)管科（處）負責人擔任副組長，協(xié)助組長開展檢查工作。省級聯(lián)絡(luò)員由省醫(yī)療保障局選派相關(guān)同志擔任，負責協(xié)調(diào)開展飛行檢查相關(guān)工作，收集整理相關(guān)資料，跟蹤問題整改結(jié)果。
??（二）檢查組人員組成。檢查組成員包括從本地醫(yī)保行政、經(jīng)辦機構(gòu)中抽調(diào)的業(yè)務(wù)骨干，相關(guān)專家；省醫(yī)療保障局統(tǒng)一選派的第三方財務(wù)、信息專業(yè)人員、相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)療專家。
??（三）檢查組人員分工。檢查組組建后，組長負責安排人員與任務(wù)分工。省醫(yī)療保障局將根據(jù)各組檢查能力，視情況從其他市（州）選派人員幫助檢查或?qū)嵙暤?。參加檢查人員均應(yīng)服從組長安排。
??四、時間安排
??（一）工作準備階段（2024年7月10日前）
??1.數(shù)據(jù)提取和收集政策文件。省醫(yī)療保障局負責提取抽查范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的全部醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，并開展前期數(shù)據(jù)分析。各統(tǒng)籌區(qū)要督促轄區(qū)抽檢范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按要求完成被檢機構(gòu)端數(shù)據(jù)提取工作，并收集、整理檢查區(qū)間內(nèi)本地執(zhí)行的政策文件、協(xié)議、整改材料。
??2.召開培訓暨啟動會。由省醫(yī)療保障局組織召開全省醫(yī)?；痫w行檢查專題培訓暨啟動會，屆時按照“雙隨機、一公開”和地區(qū)交叉互檢的原則，現(xiàn)場確定參檢地和被檢地交叉分組情況。
??3.組建檢查組。各參檢地區(qū)確定選派人員。省醫(yī)療保障局負責協(xié)調(diào)第三方公司及專家共同組成省級飛檢組。
??（二）開展現(xiàn)場階段（2024年9月30日前）
??1.明確檢查對象。檢查組進駐被檢地后，召開飛行檢查啟動會，現(xiàn)場確定并公布被檢機構(gòu)。
??2.開展現(xiàn)場檢查。按照飛行檢查程序要求，向被檢機構(gòu)宣讀并送達現(xiàn)場檢查通知書，組織實施現(xiàn)場檢查工作。
??（三）整改落實階段（2024年12月10日前）
??被檢地醫(yī)保部門應(yīng)在收到檢查組反饋報告和移交資料30個工作日內(nèi)，將處理進度、整改情況報省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處，處理完結(jié)后5個工作日內(nèi)報送書面報告。被檢地醫(yī)保部門處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的，應(yīng)當作出書面解釋。省醫(yī)療保障局將飛行檢查工作情況通報相關(guān)部門，公開查處結(jié)果，適時組織力量對被檢機構(gòu)整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。?
??五、工作要求
??（一）提高思想認識。開展醫(yī)療保障基金飛行檢查工作是貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署的具體要求，是維護基金安全、落實醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的切實舉措。各統(tǒng)籌區(qū)要高度重視，嚴格按照全省統(tǒng)一部署要求，制定飛行檢查實施方案，組建檢查隊伍，強化協(xié)同配合，形成工作合力，確保省級飛行檢查取得實效。
??（二）嚴格規(guī)范執(zhí)法。要嚴格按照相關(guān)規(guī)章制度開展檢查工作，做到檢查程序規(guī)范、問題定性準確、數(shù)額定量精準。要嚴格執(zhí)行《醫(yī)?；痫w行檢查行為規(guī)范（試行）》，自覺遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律。
??（三）強化后續(xù)處置。要按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》要求，做實做細飛行檢查后續(xù)核查、處理、處罰、整改及案例曝光等工作。對涉及公安、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門職能的問題線索，要應(yīng)移盡移。對以往檢查發(fā)現(xiàn)問題整改不到位或自查自糾后，仍屢查屢犯的，要依法從嚴從重處置。
??（四）延伸檢查成效。要堅持標本兼治，認真梳理分析飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，深入查找并逐步解決問題背后醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全基金監(jiān)管長效機制。對于飛行檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題，要舉一反三，開展全面排查，達到開展一次檢查、規(guī)范一類行為、治理一個領(lǐng)域的目的。