??? 2024年以來(lái)，新疆伊犁州奎屯市醫(yī)保局堅(jiān)持抓監(jiān)管防風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)深查、嚴(yán)防、實(shí)監(jiān)，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管效能，筑牢全鏈條基金監(jiān)管防線，切實(shí)維護(hù)基金安全。
??? 一、聚力于“查”，著重高壓監(jiān)管。召開(kāi)兵地醫(yī)保融合發(fā)展聯(lián)席會(huì)議，加強(qiáng)與第七師胡楊河市醫(yī)保局的基金監(jiān)管合作，在集中宣傳月期間進(jìn)行為期一周的聯(lián)合檢查，做到力量疊加、信息互通、結(jié)果互認(rèn)、成果共享，實(shí)現(xiàn)跨部門聯(lián)合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒，營(yíng)造嚴(yán)管高壓態(tài)勢(shì)，形成打擊欺詐騙保的工作合力。常態(tài)化開(kāi)展204家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日?；?、自查自糾、抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，目前，約談處理“兩定機(jī)構(gòu)”105家，暫停醫(yī)保協(xié)議31家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議8家，拒付醫(yī)保資金73家，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1家，行政處罰1家，公開(kāi)曝光85起，拒付違規(guī)醫(yī)保基金1015.17萬(wàn)元。
??? 二、著眼于“防”，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督。以“安全規(guī)范用基金守好人民‘看病錢’”集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，舉辦基金監(jiān)管“安全規(guī)范年”短視頻大賽，選樹(shù)一批優(yōu)秀短視頻在全市推廣，充分發(fā)揮宣傳引導(dǎo)作用。利用發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場(chǎng)解答、連線行風(fēng)熱線、“奎城醫(yī)保說(shuō)”視頻、自媒體等群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的宣傳形式，多角度、廣覆蓋、多形式地開(kāi)展一系列宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員和群眾的法治意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全。今年以來(lái)進(jìn)社區(qū)宣傳26次，連線行風(fēng)熱線11次，“奎城醫(yī)保說(shuō)”視頻累計(jì)發(fā)布36期，瀏覽量達(dá)29.43萬(wàn)人次。選聘人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等15人擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督，廣泛搜集欺詐騙保的違法違規(guī)線索，推進(jìn)常態(tài)化社會(huì)監(jiān)督。
??? 三、深耕于“新”，推動(dòng)高效監(jiān)管。積極探索“線上+線下”的監(jiān)管手段，不斷完善智慧監(jiān)管+人工監(jiān)管模式，提升監(jiān)管效能。依托自治區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)控信息平臺(tái)，運(yùn)用智能監(jiān)控功能，開(kāi)展疑似違規(guī)問(wèn)題的篩查、審核和處理。通過(guò)信息化手段對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)實(shí)施分類篩查、定向分析，梳理違規(guī)線索，完成醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，提高了基金監(jiān)管效率和質(zhì)量。目前，審核確認(rèn)違規(guī)數(shù)據(jù)942條，追回違規(guī)費(fèi)用14.32萬(wàn)元。建立“大額必查、按比例抽查、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)稽查”三項(xiàng)內(nèi)控審查制度，深入查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，防范和化解廉政風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)保基金支付精準(zhǔn)率，確保患者公平公正享受醫(yī)保權(quán)益。目前，審查結(jié)算單據(jù)178件，問(wèn)題整改26件。