??? 2023年，全市醫(yī)療保障部門堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書記考察江西的重要講話精神和關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，堅(jiān)決落實(shí)市委市政府各項(xiàng)決策部署，積極履職盡責(zé)、真抓實(shí)干，扎實(shí)做好各項(xiàng)醫(yī)療保障工作，圓滿完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展作出了積極貢獻(xiàn)。
一、2023年重點(diǎn)工作情況
（一）堅(jiān)守“?；尽?，做到待遇保障規(guī)范化。確保門診共濟(jì)平穩(wěn)落地，拓寬職工個(gè)人賬戶使用范圍。全市門診共濟(jì)保障費(fèi)用達(dá)167.74萬人次，共計(jì)9837.23萬元。支持撫州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)落地，進(jìn)一步減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。截至去年12月底，全市共有44.93萬人參保，報(bào)銷3479.51萬元。確保鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興待遇落地，去年已資助16.95萬名參保。為城鄉(xiāng)困難人員報(bào)銷基本醫(yī)保9.26億元，大病保險(xiǎn)1.62億元，醫(yī)療救助2.32億元。
（二）聚焦“防風(fēng)險(xiǎn)”，做到基金監(jiān)管常態(tài)化。先后爭取到國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)，全省醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)。截至去年12月底，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2752家，現(xiàn)場檢查2752家、檢查率100%，現(xiàn)場檢查處理機(jī)構(gòu)2752家、處理率100%，共追回醫(yī)?；?713.23萬元。強(qiáng)化執(zhí)法程序規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，規(guī)范行政執(zhí)法文書，南城報(bào)送的案卷獲評省級優(yōu)秀。強(qiáng)化專項(xiàng)行動(dòng)部署，抓好打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)、困難人群醫(yī)療保障專項(xiàng)整治等9項(xiàng)專項(xiàng)檢查。突出整治重點(diǎn)，注重部門協(xié)同，形成齊抓共管長效局面。強(qiáng)化信息賦能監(jiān)管。推廣線上監(jiān)測申訴，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，將“鷹眼”遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)向縣（區(qū)）推廣，江西改革推介宣傳。
（三）突出“促改革”，做到方式創(chuàng)新多樣化。抓好DIP支付方式改革，目前我市DIP已在省信息平臺成功落地，已建立本地化DIP付費(fèi)體系，全市257家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，DIP付費(fèi)病種覆蓋占全部住院病種的95.03%，DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹫既凶≡横t(yī)保基金的72.71%，達(dá)到國家DIP三年行動(dòng)計(jì)劃覆蓋要求；去年12月5日至7日，國家按病組和病種分值付費(fèi)交叉調(diào)研組赴我市調(diào)研，給予高度肯定。抓好藥品集中帶量采購改革，截至目前，先后落地38個(gè)批次藥品醫(yī)用耗材集采中選結(jié)果，涵蓋544個(gè)藥品、各類高值醫(yī)用耗材、檢測試劑等多種類型；集采藥品平均降幅57.54%，醫(yī)用耗材平均降幅70.36%，年節(jié)約資金超4億元；啟動(dòng)上饒、九江、撫州三市聯(lián)盟集采，全市206家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，預(yù)計(jì)年可節(jié)約醫(yī)保資金0.56億元。抓好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整；健全完善全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格管理體系，抓實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。全市調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格108項(xiàng)，其中上調(diào)價(jià)格76項(xiàng)，下調(diào)價(jià)格32項(xiàng)，調(diào)價(jià)總量914.39萬元。
（四）注重“提速度”，做到經(jīng)辦服務(wù)便利化。探索推醫(yī)保智能咨詢等創(chuàng)新服務(wù)形式，精準(zhǔn)解答群眾醫(yī)保問題，實(shí)時(shí)鏈接贛服通醫(yī)保專區(qū)，實(shí)現(xiàn)“一鍵聯(lián)辦”，《江西日報(bào)》頭版頭條單條推介經(jīng)驗(yàn)做法。推廣“一號通辦”模式，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)咨詢電話并網(wǎng)運(yùn)行，解決以往群眾咨詢“號碼多、不易記、難接通”問題。截至去年12月底，全市接聽電話接聽電話10.96萬人次，語音留言1.89萬人次。《江西改革》單條推介經(jīng)驗(yàn)做法。完善醫(yī)保服務(wù)舉措，實(shí)現(xiàn)居民參保登記、參保查詢、異地備案等高頻事項(xiàng)全市通辦。推廣使用醫(yī)保電子憑證，截至去年12月底，醫(yī)保電子憑證激活率84.28%；使用電子憑證結(jié)算率48.07%。全面落實(shí)省內(nèi)無異地，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，在市本級、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)、村鋪設(shè)202余臺自助服務(wù)機(jī)，覆蓋所有醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)和172個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保所，涵括查詢功能19項(xiàng)，業(yè)務(wù)辦理18項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域公共服務(wù)向基層延伸，為參保群眾提供24小時(shí)不間斷自助服務(wù)便利。
（五）把握“優(yōu)效益”，做到運(yùn)行管理標(biāo)準(zhǔn)化。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，截至去年12月底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)370.59萬人，參保覆蓋率103.54%（以當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跒榛鶖?shù)）。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)37.94萬人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)332.65萬人。深化市級統(tǒng)收統(tǒng)支，進(jìn)一步明確和規(guī)范資金上解下?lián)芰鞒?，基金收?4.38億元，累計(jì)結(jié)余61.73億元。完善經(jīng)辦服務(wù)管理，加強(qiáng)全市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，獲評2022年度全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)“優(yōu)秀”等次。落實(shí)“好差評”制度，扎實(shí)開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，加強(qiáng)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果運(yùn)用，制定完善《工作人員行為規(guī)范準(zhǔn)則》《首問負(fù)責(zé)制》等內(nèi)部管理制度。
（六）立足“樹新風(fēng)”，做到黨的建設(shè)科學(xué)化。持續(xù)深化黨建引領(lǐng)，組織黨員干部下沉到社區(qū)一線，協(xié)助開展文明交通勸導(dǎo)、環(huán)境整治等，全面助力社區(qū)開展創(chuàng)文鞏衛(wèi)工作。局機(jī)關(guān)獲評2022年度打造模范機(jī)關(guān)工作先進(jìn)單位，局第一黨支部獲評撫州市機(jī)關(guān)領(lǐng)域2023年度“模范黨支部”稱號。加強(qiáng)法治政府、綜合治理、國家安全等領(lǐng)域的宣傳教育，組織參加全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武、黨建知識競賽、醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)等活動(dòng)，深化醫(yī)保宣傳和輿論引導(dǎo)，落實(shí)信訪工作責(zé)任，大興調(diào)查研究，努力解決醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾急難愁盼問題。獲評全國“醫(yī)保好聲音”宣傳大賽二等獎(jiǎng)，被表彰為江西省“法治為民好榜樣集體”、全省醫(yī)保領(lǐng)域優(yōu)秀推薦單位。
（七）善于“抓重點(diǎn)”，做到主題教育實(shí)效化。緊跟市委關(guān)于主題教育的安排部署,有條不紊開展主題教育各項(xiàng)工作。辦好專題讀書班，通過個(gè)人自學(xué)與集中研討交流相結(jié)合的方式，領(lǐng)導(dǎo)干部談感受、交心得、促發(fā)展，夯實(shí)醫(yī)療保障工作基礎(chǔ)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)被市委主題教育辦工作簡報(bào)第4期推介。抓牢調(diào)查研究，局領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)銜開展重點(diǎn)調(diào)研課題4個(gè)，明確解剖式調(diào)研正面、反面典型案例各1個(gè)，制定調(diào)查研究實(shí)施方案，迅速深入市一醫(yī)院、市第五醫(yī)院、臨川、廣昌等地調(diào)研，助力解決民生關(guān)切。完善服務(wù)方式，先后向市本級及13個(gè)縣（區(qū)）經(jīng)辦大廳和172個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所鋪設(shè)醫(yī)保自助機(jī)200余臺；推動(dòng)上線醫(yī)保智能咨詢平臺，為群眾提供政策查詢、咨詢解答、訴求辦理等“一站式”服務(wù)；率先實(shí)現(xiàn)“一號通辦”服務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。
雖然我市醫(yī)療保障工作取得部分成績，但與上級要求和群眾期盼相比，仍然有差距和不足。一是多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還不夠充分，醫(yī)保惠民服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高；二是推進(jìn)醫(yī)保綜合改革依然任重道遠(yuǎn)，部門之間合力形成不佳；三是醫(yī)保基金安全運(yùn)行壓力日益增大，基金監(jiān)管縱深推進(jìn)難度劇增等，都需要進(jìn)一步研究解決。
二、2024年工作打算
2024年，我局將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神、二十屆二中全會(huì)精神和習(xí)近平總書記考察江西的重要講話精神，緊緊圍繞各項(xiàng)中心工作任務(wù)，咬定目標(biāo)、乘勢而上，著力改善和保障民生。
（一）強(qiáng)化黨建引領(lǐng)作用。持續(xù)學(xué)懂弄通做實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的二十大精神，切實(shí)將理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的動(dòng)力。壓緊壓實(shí)黨建主體責(zé)任，發(fā)揮黨組把方向、管大局、保落實(shí)的重要作用。全面加強(qiáng)從嚴(yán)治黨，強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，努力打造一支“忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)”的醫(yī)保高素質(zhì)干部隊(duì)伍，以新氣象新作為推動(dòng)醫(yī)保工作取得新發(fā)展新進(jìn)步。
（二）強(qiáng)化醫(yī)保改革力度。統(tǒng)籌做好全市醫(yī)療保障改革各項(xiàng)工作。推進(jìn)國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)；全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)建設(shè)，完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。加快推進(jìn)DIP支付方式改革，完善藥品耗材集中采購和結(jié)算支付工作機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
（三）強(qiáng)化醫(yī)保待遇落實(shí)。進(jìn)一步落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度。加強(qiáng)輿情監(jiān)測處置，跟蹤監(jiān)測本地關(guān)于職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及輿情，并注意做好積極化解工作。持續(xù)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，做好農(nóng)村群眾醫(yī)療保障工作。持續(xù)支持推廣“撫惠保”，全力促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，讓群眾共享時(shí)代發(fā)展成果。
（四）強(qiáng)化基金監(jiān)管硬度。健全綜合監(jiān)管工作機(jī)制，推進(jìn)建立醫(yī)保失信懲戒制度，加快建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系及配套措施，依法嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。扎實(shí)開展基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，加大智能審核、智能監(jiān)控運(yùn)用，提升監(jiān)管精準(zhǔn)度和監(jiān)管效率。推動(dòng)網(wǎng)格化基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)常態(tài)化、精細(xì)化、一體化。創(chuàng)新開展醫(yī)?；鹋e報(bào)線索處理試點(diǎn)工作，完善舉報(bào)線索處理流程，保持基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。
（五）強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)水平。完善醫(yī)保智能咨詢平臺和“一號通辦”平臺功能，建強(qiáng)完善市縣鄉(xiāng)村多層級、無縫隙的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步做實(shí)市縣鄉(xiāng)村四級經(jīng)辦體系，進(jìn)一步拓寬醫(yī)保服務(wù)覆蓋面和可及范圍。梳理優(yōu)化全市一體化經(jīng)辦流程和服務(wù)事項(xiàng)，立足“全市通辦”，加快構(gòu)建“省內(nèi)通辦”“全程網(wǎng)辦”“跨省通辦”“多地聯(lián)辦”的通辦模式。強(qiáng)化宣傳力度，確保宣傳到村到戶，提高政策的覆蓋面和知曉率。
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撫州市醫(yī)療保障局
2024年2月23日