??? 推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，讓百姓身在異鄉(xiāng)不愁醫(yī)，是民生所盼、時代所需。泰安市醫(yī)療保障局深入貫徹落實黨的二十大精神，以落實改革任務(wù)和便民惠民措施為重點，聚焦深化異地就醫(yī)結(jié)算，進一步提升流動人口就醫(yī)便捷度，推動異地就醫(yī)工作全“心”升級。我市“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動”獲得全省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動“宣傳用語優(yōu)秀組織單位”和“優(yōu)秀宣傳展板二等獎”。
一、立足“深化異地就醫(yī)結(jié)算改革”工作主軸，規(guī)范提升工作，明確“三統(tǒng)一”。
堅持全市一盤棋思想，著力發(fā)掘異地就醫(yī)堵點痛點問題，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一異地就醫(yī)工作提升內(nèi)容、統(tǒng)一異地就醫(yī)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、統(tǒng)一異地就醫(yī)政策宣傳內(nèi)容。一是統(tǒng)一異地就醫(yī)工作提升內(nèi)容。明確泰安市作為就醫(yī)地和參保地的異地就醫(yī)工作提升內(nèi)容。作為就醫(yī)地，“請進來”就醫(yī)更加便民、利民。泰安市醫(yī)保局持續(xù)擴大泰安市異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍，著力提升異地參保人員在泰安市的就醫(yī)體驗，2023年我市194家住院定點醫(yī)療機構(gòu)、171家門慢定點醫(yī)療機構(gòu)、471家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)和40家“雙通道”定點零售藥店全部開通異地就醫(yī)直接結(jié)算功能，實現(xiàn)縣域全覆蓋。作為參保地，“走出去”就醫(yī)更加便捷、高效。簡化我市參保人員外出就醫(yī)備案手續(xù)，省內(nèi)臨時外出就醫(yī)無需備案，省內(nèi)異地長期居住和跨省異地就醫(yī)不僅可以通過服務(wù)大廳線下辦理，還可以通過微信或支付寶的“泰安醫(yī)?！毙〕绦?、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP實現(xiàn)“零跑腿”辦理。建立備案人員自動提醒機制，通過“一條短信”工作法針對異地長期居住備案到期或即將到期人員進行短信提醒，避免參保人員因備案過期造成待遇差，在全省率先完成第一批3952人的短信提醒工作。異地就醫(yī)業(yè)務(wù)全市通辦，參保群眾可就近辦理各項異地就醫(yī)備案和手工報銷業(yè)務(wù)，不再區(qū)分參保地。臨時外出就醫(yī)首先自付比例由原來的30%、15%統(tǒng)一下調(diào)為10%，極大減輕參保群眾異地就醫(yī)負擔。二是統(tǒng)一異地就醫(yī)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。根據(jù)國家和省醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，結(jié)合我市工作實際，統(tǒng)一規(guī)范異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算清算規(guī)程和異地就醫(yī)費用審核規(guī)程。在把規(guī)定動作做實做細的基礎(chǔ)上，積極探索泰安創(chuàng)新動作，特別是異地就醫(yī)費用審核工作中，在日常智能審核全覆蓋、按比例抽查審核的基礎(chǔ)上增加專家審核方式，引入更加專業(yè)的人員力量對異地就醫(yī)費用進行再審核。三是統(tǒng)一異地就醫(yī)政策宣傳主旨。在全市范圍內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療保障“大宣傳”矩陣，大力提升群眾對醫(yī)療保障工作便民惠民新政策、新舉措、新成效的知曉度，統(tǒng)一異地就醫(yī)政策解釋，明確異地就醫(yī)宣傳重點和方向，鼓勵各級醫(yī)保部門創(chuàng)新宣傳形式，創(chuàng)新推出“小高講醫(yī)?！焙汀案叶t(yī)保”等體驗式視頻宣傳節(jié)目，在肥城市建成全市首家“全生命周期”醫(yī)保主題公園，采編的《新泰“場景式”掌上服務(wù)平臺 讓醫(yī)保政策進入千家萬戶》節(jié)目，在山東衛(wèi)視播出。
二、立足“全省醫(yī)療保障工作要點”工作要求，堅持問題導向，實現(xiàn)“三優(yōu)化”。
在全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展審核結(jié)算專項督導評估工作，針對發(fā)現(xiàn)問題，統(tǒng)籌謀劃，周密部署，整體推進，實現(xiàn)“三優(yōu)化”，即優(yōu)化核心系統(tǒng)、優(yōu)化院端服務(wù)、優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程。一是優(yōu)化核心系統(tǒng)。優(yōu)化完善核心系統(tǒng)異地就醫(yī)模塊功能，保障參保群眾異地就醫(yī)順暢直接結(jié)算。設(shè)置定時下載任務(wù)，及時上傳參保人的參保信息、門診慢特病信息，定時下載獲取異地定點醫(yī)療機構(gòu)信息；針對參保人多條備案信息導致備案時間段交叉的，終止無效備案，保留一條有效備案；優(yōu)化系統(tǒng)政策配置，對于未評級醫(yī)院無法獲取支付比例問題，按照醫(yī)保結(jié)算等級下載醫(yī)院信息；在備案環(huán)節(jié)增加校驗規(guī)則，對待遇中斷、存在既往未結(jié)算信息的，在新備案時不予通過，同時提示無法備案原因。二是優(yōu)化院端服務(wù)。按照全省醫(yī)療保障工作要點，建立我市異地就醫(yī)測試業(yè)務(wù)臺賬，以16項異地就醫(yī)業(yè)務(wù)實測工作為抓手，優(yōu)化院端服務(wù)，積極推進各項異地就醫(yī)政策落地落實落細。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員深入醫(yī)療機構(gòu)一線，指導實測工作，3個月內(nèi)跑遍全市511家定點醫(yī)療機構(gòu)完成3071筆測試任務(wù)，形成了以測促學、以學促用、以用促宣的良好氛圍。在全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展“我為群眾做什么”政策培訓和宣傳活動，通過生動形象、通俗易懂的案例解釋醫(yī)保政策，營造支持改革的良好氛圍。三是優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程。在全市范圍內(nèi)提升優(yōu)化手工報銷經(jīng)辦工作，印發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療費用手工報銷經(jīng)辦流程的通知》，明確手工報銷范圍、辦理渠道、業(yè)務(wù)流程、責任分工、辦結(jié)時限和工作要求，從制度上規(guī)范手工報銷工作。全力推進線上流程再造，手工報銷實現(xiàn)業(yè)務(wù)受理、材料歸檔、憑證出具、費用錄入、審核結(jié)算、單據(jù)確認、款項撥付全流程線上辦理，確保10個工作日辦理完結(jié)。
三、立足“智慧醫(yī)保”建設(shè)工作支撐，創(chuàng)新數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“三十秒”。
我市充分發(fā)揮醫(yī)保信息平臺保障作用，構(gòu)建以現(xiàn)代化技術(shù)為支撐的“智慧醫(yī)?！睒I(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、便民惠民服務(wù)體系。建設(shè)“醫(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”，綜合運用大數(shù)據(jù)思維和技術(shù)，對全市醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)進行采集整合分析。一是10秒鐘出分析報告。“醫(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”根據(jù)業(yè)務(wù)科室提供的分析報告模板，10秒鐘即可整合處理分析報告期內(nèi)1486項數(shù)據(jù)，生成全市異地就醫(yī)運行分析報告，針對異常數(shù)據(jù)有的放矢分析明細數(shù)據(jù)，采取有針對性的措施整改完善，得到了省醫(yī)保中心異地就醫(yī)和協(xié)議定點處的肯定。二是10秒鐘糾違規(guī)問題。針對疑似超范圍支付、定點醫(yī)療機構(gòu)編碼錄入不規(guī)范、疑似超時限辦結(jié)和手工結(jié)算本地定點醫(yī)療機構(gòu)費用等7566條規(guī)則，“醫(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”可進行全量手工報銷數(shù)據(jù)檢索核查，10秒生成疑似違規(guī)行為通報，幫助各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)迅速發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，及時核查糾錯，切實保障醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行。三是10秒鐘獲取異地就醫(yī)清算明細數(shù)據(jù)?！搬t(yī)保智能大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”通過重新建模和改革數(shù)據(jù)獲取方式，10秒鐘即可為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供我市作為就醫(yī)地和參保地的異地就醫(yī)結(jié)算明細數(shù)據(jù)，提高了資金對賬、上解和下?lián)艿墓ぷ餍省?