市醫(yī)保中心、市醫(yī)?；伺c信息中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、醫(yī)保管理部，各有關(guān)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：
??現(xiàn)將《寧德市基本醫(yī)療保險總額控制預(yù)結(jié)算管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
寧德市醫(yī)療保障局
2024年8月21日
寧德市基本醫(yī)療保險總額控制
預(yù)結(jié)算管理辦法（試行）
??為構(gòu)建系統(tǒng)集成、統(tǒng)籌兼顧的醫(yī)?；痤A(yù)、結(jié)算體系，提高醫(yī)保基金使用質(zhì)效，確保我市基本醫(yī)?；鹂傮w安全、可持續(xù)運行，避免醫(yī)?；鹄速M、濫用，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157 號）、《關(guān)于印發(fā)寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險總額控制結(jié)算管理暫行辦法的通知》（寧人社〔2013〕136號）、《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧德市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~打包支付實施方案>的通知》（寧醫(yī)?！?022〕93號）、《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧德市基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理辦法>的通知》（寧醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）及《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)寧德市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）結(jié)算辦法的通知》（寧醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號）等文件，特制定本辦法。
??第一條?本辦法適用于在全市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）相關(guān)規(guī)定，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用。
??在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生由個人賬戶、公務(wù)員補助、大病補充保險、醫(yī)療救助等其他基金支付的醫(yī)療費用按實際項目結(jié)算。
??第二條?總額控制的預(yù)、結(jié)算在確?；踞t(yī)療保險基金安全運行的前提下，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定總量并細(xì)化分解指標(biāo)，實行“年初預(yù)算、按月預(yù)付，談判協(xié)商、年度考核，統(tǒng)籌結(jié)算、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的工作機制。
??第三條?總額控制管理
??（一）實行醫(yī)共體總額打包定點醫(yī)療機構(gòu)門診及未納入DIP結(jié)算的醫(yī)共體內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用預(yù)算根據(jù)《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧德市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額打包支付實施方案>的通知》（寧醫(yī)?！?022〕93號）進行管理。
??（二）DIP區(qū)域總額預(yù)算定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費根據(jù)《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧德市基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理辦法>的通知》（寧醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）進行管理。
??（三）未實行醫(yī)共體總額打包定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用和未納入DIP區(qū)域總額預(yù)算的非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用實行總額控制管理。未納入DIP區(qū)域總額預(yù)算的非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費在總額控制的前提下實行單病種付費、按床日付費等多種付費方式結(jié)合的復(fù)合結(jié)算辦法；當(dāng)年度新增的非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用和未納入DIP區(qū)域總額預(yù)算的非醫(yī)共體的住院醫(yī)療費用，兩年內(nèi)可暫不設(shè)總額控制預(yù)算指標(biāo)，按實際發(fā)生項目扣除不合理費用后結(jié)算；上一年度實際城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢l(fā)生額不足50萬元的非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)（住院部分為未納入DIP區(qū)域總額預(yù)算的非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構(gòu)）可按實際發(fā)生項目扣除不合理費用后據(jù)實結(jié)算，不實行總額控制。
??第四條?定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的總額控制指標(biāo)按照險種及服務(wù)方式（門診和住院）分別測算，原則上依據(jù)醫(yī)?；鸬氖罩ЫY(jié)余情況、上年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬С銮闆r、管理規(guī)范程度等綜合確定，實行逐年調(diào)整?？傤~控制指標(biāo)（A）由基數(shù)部分（B）和增長系數(shù)（C）構(gòu)成，總額控制指標(biāo)（A）=【1+增長系數(shù)（C）】×基數(shù)部分（B）。
??（一）基數(shù)部分（B）
??1.第一年實行總額控制預(yù)算結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，其當(dāng)年度基數(shù)（B）按其上一年度全年實際發(fā)生的城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金扣除不合理基金支付金額后確定。
??2.上一年度已實行總額控制預(yù)算結(jié)算且上年度統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額超過上年度“總額控制指標(biāo)”的定點醫(yī)療機構(gòu)，其當(dāng)年度基數(shù)（B）以上年度“總額控制指標(biāo)”（B1）與上年度超出“總額控制指標(biāo)”的城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額（B2）乘以50%之和（B=B1+B2×50%）確定。
??3.上一年度已實行總額控制預(yù)算結(jié)算且上年度統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額低于上年度“總額控制指標(biāo)”的定點醫(yī)療機構(gòu)，其當(dāng)年度基數(shù)（B）按上年度年終實際結(jié)算統(tǒng)籌基金確定。
??（二）增長系數(shù)（C）
??在確?；鹗罩胶獾幕A(chǔ)上，總額控制預(yù)算增長率的設(shè)定與測算當(dāng)年度DIP 區(qū)域總額預(yù)算時所用增長率數(shù)值保持一致。門診醫(yī)?；鹂傤~控制預(yù)算支出增長率按測算當(dāng)年度DIP區(qū)域總額預(yù)算時所用增長率；住院醫(yī)?；鹂傤~控制預(yù)算支出增長率按照上年度全市醫(yī)保基金預(yù)算收入增長率（城鄉(xiāng)居民按本年度個人繳費及財政補助人均增長幅度）、全市醫(yī)保住院醫(yī)療費用增長幅度、公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率控制指標(biāo)三者之間最低值確定，因特殊原因造成全市醫(yī)保住院醫(yī)療費用增長幅度明顯偏低，屬不合理增長時，可不考慮全市醫(yī)保住院醫(yī)療費用增長幅度。
??醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于上年度結(jié)算完成次月,根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金歷年累計結(jié)余、當(dāng)年度醫(yī)療保險基金籌集預(yù)算和定點醫(yī)療機構(gòu)上年度考核情況等，從醫(yī)保信息系統(tǒng)提取結(jié)算數(shù)據(jù)（含直接結(jié)算與手工報銷）計算基數(shù)部分，按增長系數(shù)進行測算，擬定各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制預(yù)算指標(biāo)（A），與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商談判，經(jīng)市醫(yī)保局研究同意，確定定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)總額控制指標(biāo)。
??定點醫(yī)療機構(gòu)確定總額控制指標(biāo)后，在一個結(jié)算年度內(nèi)因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，總額控制指標(biāo)相應(yīng)折減。
??第五條?總額控制的結(jié)算實行“按月預(yù)結(jié)、年度考核、綜合決算、稽核管理”的結(jié)算辦法。
??（一）按月預(yù)結(jié)。每月30 日前按定點醫(yī)療機構(gòu)對賬審核后生成的醫(yī)保支付總額90%進行預(yù)撥上月款項。醫(yī)保支付總額10%留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
??（二）年度考核。建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議年度績效考核機制，合理設(shè)置考核指標(biāo)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展協(xié)議履行、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)量、診療規(guī)范、參保人員負(fù)擔(dān)水平、與付費方式相適應(yīng)的成本控制等績效考核，并將考核結(jié)果運用于年底清算、結(jié)余留用超支分擔(dān)及服務(wù)質(zhì)量保證金返還等。DIP考核仍按《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)寧德市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）質(zhì)量評價考核辦法的通知》（寧醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號）執(zhí)行。
??（三）綜合決算。以一個自然年作為一個結(jié)算年度，對當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付總量進行總決算。經(jīng)辦機構(gòu)依定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)、日常檢查管理情況及所有的年度服務(wù)協(xié)議的績效考核情況對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合決算。
??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的全年統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生額在扣減不合理基金支付金額后，對比當(dāng)年度總額控制預(yù)算指標(biāo)，計算出定點醫(yī)療機構(gòu)超支或結(jié)余部分，按“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的原則確定全年統(tǒng)籌基金的應(yīng)支付金額，結(jié)合考核情況，完成年度綜合決算。
??（四）稽核管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要緊緊圍繞基金監(jiān)管職能,加強醫(yī)?；鸸芾恚掷m(xù)推進“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”的體系建設(shè)，聚焦重點領(lǐng)域、重點問題清單開展核查，避免醫(yī)務(wù)人員開展過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，促進醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理診療、合理收費，提升醫(yī)保監(jiān)管、考核與年度結(jié)算有機結(jié)合。
??第六條?實行醫(yī)療保險費用預(yù)付制度。對實行藥采代結(jié)算的公立定點醫(yī)療機構(gòu)，兩年內(nèi)未違反醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定且考核結(jié)果合格以上的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在年初按照上年度定點醫(yī)療機構(gòu)月平均醫(yī)保支付總額的90%一次性預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)作為周轉(zhuǎn)金使用，醫(yī)保周轉(zhuǎn)金使用期限為一個自然年度。當(dāng)年度十二月底前定點醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)賬方式足額返還，逾期未還款的，從其醫(yī)保結(jié)算款中扣除，并終止下一年度撥付醫(yī)保周轉(zhuǎn)金。
??第七條?總額預(yù)付制的結(jié)算時間
??（一）月度結(jié)算：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前，對上月參保人員發(fā)生的醫(yī)保費用進行對賬，完成對賬并且確保雙方數(shù)據(jù)無誤后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)申報。每月15日前將上月《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用月度結(jié)算表》及時報送經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)對報表進行審核，扣減不合理（違規(guī)）費用后，每月末將當(dāng)月應(yīng)結(jié)算費用撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。如每月30日前未能撥付費用，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向市醫(yī)保局和定點醫(yī)療機構(gòu)作出書面說明，無正當(dāng)理由的，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。
??（二）年度決算：經(jīng)辦機構(gòu)原則上次年4月底前與定點醫(yī)療機構(gòu)進行上年度綜合決算。醫(yī)共體、未實行醫(yī)共體總額打包的定點醫(yī)療機構(gòu)的門診及其未納入DIP結(jié)算的住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金返還與年度績效考核結(jié)果相掛鉤。
??第八條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，于年終綜合決算時合并計算各種結(jié)算方式和門診、住院控制指標(biāo)，合理分配或分擔(dān)醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余額度或超支醫(yī)療費用。
??（一）結(jié)余留用：定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生額在扣減不合理基金支付金額后低于年度總額控制指標(biāo)的，《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧德市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~打包支付實施方案>的通知》（寧醫(yī)?！?022〕93號）及《寧德市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧德市基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理辦法>的通知》（寧醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）等相關(guān)管理辦法中有規(guī)定結(jié)余留用的按其規(guī)定（因福安、蕉城醫(yī)共體打包方式的特殊性，其醫(yī)共體結(jié)余超支實行“結(jié)余不留用、合理超支分擔(dān)”政策）；未規(guī)定結(jié)余辦法并執(zhí)行藥品和耗材零差率的則按以下規(guī)定執(zhí)行。
??1.年度績效考核合格且年度統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生額在扣減不合理基金支付金額后，在年度總額控制指標(biāo)90%以下的，且定點醫(yī)療機構(gòu)年度服務(wù)量相比上年度無明顯下降的（下降幅度不超過5%），年度統(tǒng)籌基金支付額按年度統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生額在扣減不合理基金支付金額后的110%支付。
??2.年度績效考核合格且年度統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生額在扣減不合理基金支付金額后在年度總額控制指標(biāo)90%至100%之間的，且定點醫(yī)療機構(gòu)年度服務(wù)量相比上年度無明顯下降的（下降幅度不超過5%），按年度總額控制指標(biāo)支付。
??3.年度績效考核得分不合格，不予結(jié)余留用。
??未規(guī)定結(jié)余留用辦法且未執(zhí)行藥品和耗材零差率的醫(yī)療機構(gòu)，不執(zhí)行結(jié)余留用政策。
??（二）合理超支分擔(dān)：定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額扣除不合理費用后超出年度控制指標(biāo)的，且年度考核合格以上的，超支費用按以下比例分擔(dān)：定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金的實際發(fā)生額在扣減不合理基金支付金額后，在控制指標(biāo)的100%～110％（含）之間的，超出部分原相關(guān)結(jié)算管理辦法有規(guī)定的按其規(guī)定執(zhí)行；原預(yù)、結(jié)算管理辦法未有規(guī)定的及定點醫(yī)療機構(gòu)年度記賬統(tǒng)籌基金超出控制指標(biāo)的110％以上部分（不含）則按以下規(guī)定執(zhí)行。
??1.超支分擔(dān)比例與年度績效等考核得分相掛鉤，年度績效考核得分在優(yōu)秀以上的，超支分擔(dān)比例為5:5；年度績效考核得分在良好的，分擔(dān)比例為6:4，即醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)60%，醫(yī)?；鸱謸?dān)40%；年度績效考核得分在合格以上的，分擔(dān)比例為7:3，即醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)70%，醫(yī)?；鸱謸?dān)30%；年度績效考核得分不合格的，不予以超支分擔(dān)。優(yōu)秀、良好、合格、不合格等等次由考核管理辦法具體規(guī)定。
??2.全市基金區(qū)域點數(shù)法正常結(jié)算額加上超支分擔(dān)部分原則上不得超過基金區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算總額，超出原預(yù)算額部分，相應(yīng)從各區(qū)域點數(shù)法結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)超支分擔(dān)中按比例扣減。
??3.精神類定點醫(yī)療機構(gòu)按床日付費方式結(jié)算的，按床日付費有結(jié)余部分應(yīng)納入綜合結(jié)算時的結(jié)余超支計算，優(yōu)先用于彌補按床日付費結(jié)算的精神類定點醫(yī)療機構(gòu)其他結(jié)算方式的超支部分。
??第九條??因政策調(diào)整、規(guī)模變化、不可預(yù)見等因素造成當(dāng)年度醫(yī)療費用與預(yù)算總額出入較大的，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余實際情況，可合理調(diào)整預(yù)算總額。
??第十條?本辦法由寧德市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第十一條?本辦法試行二年，自印發(fā)之日起實施。此前基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。