??? 近日從國家醫(yī)保局了解到，在全國已試點五個城市的基礎上，內蒙古、浙江、四川三省將全面開展醫(yī)療服務價格改革試點工作。2021年，河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等五個城市率先探索醫(yī)療服務價格新機制，預計通過3至5年的試點，到2025年前后向全國推廣改革經驗。
??? 醫(yī)療服務價格指醫(yī)院直接提供的醫(yī)療技術項目、設備設施服務的收費標準，但不包括藥品費用和醫(yī)療耗材的費用。
??? 山東省醫(yī)療人才“組團式”幫扶甘肅省臨夏州積石山縣人民醫(yī)院提高醫(yī)療服務能力。
??? 過去，除財政投入外，公立醫(yī)院收入主要靠藥品差價、醫(yī)用耗材差價和醫(yī)療服務費用。其中藥品和醫(yī)用耗材占大頭。近年來，隨著藥品耗材零差率銷售、集中帶量采購等措施落地見效，公立醫(yī)院對醫(yī)療服務收入依賴程度逐年加深。
??? “醫(yī)院和醫(yī)務人員也越來越關心醫(yī)療服務價格。表面上，他們是關心價格漲不漲、漲哪些、漲多少的問題；實際上是關心醫(yī)院能不能維持運行、醫(yī)生護士藥師技師的勞動有沒有通過價格反映出來?！睒I(yè)內人士指出，但對于廣大群眾來說，看病就醫(yī)的支出畢竟是負擔，他們不希望醫(yī)療服務大幅頻繁漲價。
??? 價格改革難點就在于，如何在醫(yī)院醫(yī)生的漲價訴求，與患者、醫(yī)?；鸬目沙惺芰χg尋求最大公約數(shù)，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理中，達到保民生、促發(fā)展、推改革的目標。
??? 國家醫(yī)保局表示，價格改革是探索政府“管總量、定規(guī)則、當裁判”的新機制，把調不調、調多少、調什么、怎么調的技術性問題，與推進公立醫(yī)院補償機制、分級診療、醫(yī)療控費、醫(yī)保支付等系統(tǒng)性問題統(tǒng)籌起來，形成綜合效應。
?? “調不調”要探索調價與否的總閥門與經濟社會發(fā)展、醫(yī)藥費用增速、醫(yī)?；鹗罩У纫蛩芈?lián)系起來。
?? “調多少”要探索調價“預算”的宏觀管理、確定規(guī)則和指標體系，力爭實現(xiàn)公立醫(yī)院控費和醫(yī)療調價總量雙向掛鉤。
??? “調什么”要引導醫(yī)院靠服務質量吸引人、靠技術價值獲得回報。
??? “怎么調”關鍵是調價“預算”怎么科學合理并均衡地落到具體項目價格上。
??? 近年來，藥品耗材價格降下來了，醫(yī)院在努力降本增效，也為調整醫(yī)療服務價格創(chuàng)造了有利窗口，被形象地稱為“騰籠換鳥”。
??? “這次改革試點希望與藥品耗材的價格本身不再發(fā)生這種直接的關聯(lián)?！笔锥坚t(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院院長助理兼價格招采室主任蔣昌松指出，藥品耗材降價騰出空間，首先要向人民群眾釋放改革紅利，包括群眾從降價直接得到實惠，也包括統(tǒng)籌用于支付集采結余留用、新進醫(yī)保目錄藥品、新增醫(yī)療服務項??? 目，以及調整現(xiàn)有醫(yī)療服務價格等，以滿足參保群眾對新藥品、新技術的使用需求。
??? 全國五個試點城市在三年試點期間，不斷在上述幾個方面進行摸索實踐。五個試點城市已按新機制平穩(wěn)實施兩輪調價，分別涉及1398項和5076項醫(yī)療服務價格，一批價格處于低位、技術勞務價值高的項目價格上調，包括護理、手術、中醫(yī)等，同時設備物耗占比為主、費用影響大的檢查檢驗類項目，價格有所下降。蔣昌松指出，有升有降地調整醫(yī)療服務價格是一個總體的方向，這樣正面回應對醫(yī)院、醫(yī)務人員技術勞務價值的認可。改革試點取得階段性進展，符合預期目標。
??? 【試點經驗】
??? 四川樂山：探索中小城市醫(yī)療服務價格改革模式
??? “樂山市根據(jù)實際情況，在國家醫(yī)保局、四川省醫(yī)保局精心指導和市委、市政府堅強領導下，積極探索在全國500萬人口以下中小城市開展醫(yī)療服務價格改革的落地模式?！彼拇ㄊ飞绞嗅t(yī)保局負責人王素英認為，兩年試點過程中，關鍵是構建“底層支撐”基礎上，推動機制“落細落實”，放大試點“綜合效應”。
從試點工作開展以來，樂山市醫(yī)療服務價格經過兩輪調價，共有升有降調整醫(yī)療服務項目價格1302項，占全部開展醫(yī)療服務項目數(shù)的20.4%，協(xié)同醫(yī)保支付政策優(yōu)化，全市患者次均費用較試點前下降4.7%，患者醫(yī)療費用穩(wěn)中有降。
王素英稱的“底層支撐”包括，一是建立了國省市聯(lián)動機制。在國家醫(yī)保局全程跟蹤指導，市委市政府主要負責同志“雙領銜”推動，省、市醫(yī)保局堅持“一體化辦公”方案共商。二是選取成都等五個鄰近城市并系統(tǒng)收集其基線數(shù)據(jù)，作為全程對照體系。三是依托全國專家建立智囊團隊，建立健全智庫支撐，參與改革試點相關工作。
??? 此外，樂山著力優(yōu)化調價規(guī)則，推動機制“落細落實”。樂山市醫(yī)保局工作人員韓佳錕介紹說，總量管理調控機制上設置“升降價綁定”規(guī)則，要求醫(yī)院申報降價項目總量不得少于漲價項目總量的10%，避免調價“只升不降”。同時引導醫(yī)院降低CT類等項目價格，進一步擴大調價總量。
??? “我們探索利用相關政策協(xié)同，進一步放大改革試點的綜合效應。”韓佳錕說，這包括有三方面內容。
??? 一是調價項目與集采政策聯(lián)動。優(yōu)化復雜型項目政策分加分條件，規(guī)定集采耗材單獨收費的項目可獲政策性加分，進一步增大其調價機會。第二輪調價中，全市共申報與集采相關的項目52項中選31項，平均漲幅22%，實現(xiàn)了預期目標。
??? 二是醫(yī)保報銷政策與調價銜接。兩輪調價項目納入醫(yī)保報銷的比例分別達到92.3%和97.1%，預計全市醫(yī)保基金增加支出9200余萬元，占兩年醫(yī)保預算總收入的0.8%。
??? 三是改革試點與DRG支付協(xié)同。遴選人工晶體類、大血管類、關節(jié)置換類手術項目作為試點，將調價結果與DRG具體病例關聯(lián)，使調價結果實時反饋至醫(yī)保支付端，解決了DRG付費模式下價格變動與醫(yī)保支付不同步的問題，倒逼醫(yī)療機構強化內部管理、更好明確發(fā)展方向。
??? 福建廈門：既滿足醫(yī)院調價需求又防止“盲目報價”
??? 自2021年試點工作開展以來，廈門市共調整醫(yī)療服務價格項目1093項。廈門市在國家醫(yī)保局的直接指導下，形成了“管總量、定規(guī)則、當裁判”為指導思路的醫(yī)療服務價格改革新機制。
??? “既滿足醫(yī)院合理的調價需求，防止醫(yī)院盲目報價，又確保價格調整在群眾能承受的合理區(qū)間?！备＝ㄊB門市醫(yī)保局黨組成員、副局長曹小平介紹說，廈門將價格長期處于低位但技術勞務價值高的搶救、換藥、注射等項目價格上調；同時下調磁共振、糖化血紅蛋白測定等檢查化驗類項目價格。
??? 曹小平說，廈門市醫(yī)保局將地區(qū)生產總值增速等反映經濟社會發(fā)展情況的宏觀數(shù)據(jù)，作為基礎指標；公立醫(yī)院控費效果等反映公立醫(yī)院和醫(yī)保基金運行情況的微觀數(shù)據(jù)作為調節(jié)指標，據(jù)此形成總量基準值。在此基礎上精準測算，確保調價總量與經濟社會發(fā)展、公立醫(yī)院運營和醫(yī)保基金運行同向而行。
??? “在試點中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在盲目報價、沖高報價等問題。為此我們設計了一套合理科學的報價規(guī)則加以引導?！睆B門市醫(yī)保局醫(yī)療服務價格處副處長葉喆喆說。
??? 一是調增總量越高，調降總量也越多。醫(yī)院報價方案需滿足調降總量不少于調增總量的20%，引導醫(yī)院主動控制報價總量，多考慮調增體現(xiàn)勞務價值的手術類項目，調降檢查化驗類項目，促使醫(yī)院統(tǒng)籌考量，科學上報調價方案。
??? 二是對通用型項目從5個不同維度進行定量分析，最終根據(jù)得分高低確定調價項目。實現(xiàn)了通用型項目在“政府主導”原則下，用客觀數(shù)據(jù)說話，避免了“拍腦袋”人為主觀調價的情形。
??? 三是設計綜合評分規(guī)則，鼓勵醫(yī)療機構小步快走、平穩(wěn)調價，更好維持地區(qū)間合理比價關系。
??? 四是建立兩輪報價規(guī)則，破解盲目報價難題。第一輪醫(yī)院報價后即公示報價初步結果，第二輪報價醫(yī)院可根據(jù)情況修正價格。通過兩輪報價，引導醫(yī)院主動優(yōu)化報價項目價格，既可以推動不同醫(yī)院間、不同項目間的充分競爭，又能通過兩輪博弈，引導醫(yī)院在合理范圍內報價，從而實現(xiàn)在調價總盤子內，騰出更多空間讓更多具有性價比的項目“中選”。
??? 五是建立醫(yī)療服務價格臨床專家?guī)?，組織專家對手術項目進行評分，這樣評選結果更貼合臨床實際，更具有合理性和權威性。
??? 河北唐山：調動公立、非公立醫(yī)療機構參與價改積極性
??? “調動公立和非公立醫(yī)療機構的積極性，參與醫(yī)療服務價格改革試點，讓更多患者受益?！焙颖笔√粕绞嗅t(yī)保局副局長朱振波說，唐山市試點設計的目標是以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立了適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。
??? “唐山市內三家服務量較大的非公立醫(yī)院參與醫(yī)療服務價格調整中，讓更多的患者受益?！敝煺癫ń榻B說，價改工作人員一邊處理公立醫(yī)院價格改革的情況，一邊實地調研指導非公立醫(yī)院參與，激發(fā)了非公立醫(yī)院進行價格調整的積極性、主動性。
??? 2023年，唐山市降低設備物耗占比高的檢查檢驗價格13項，提高體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格401項，重點向國家支持的中醫(yī)、兒科、重點學科醫(yī)療服務方向傾斜，涉及調增金額6779萬元，調減金額4427萬元。
??? 朱振波認為，這得益于在“總量控制，結構調整，有升有降”原則下，建立了價格形成機制。這一機制主要包括三方面內容。
?? 一是建立動態(tài)調整機制。根據(jù)醫(yī)療服務價格改革“新理念”，消除醫(yī)療服務價格改革和藥品耗材降價之間“蹺蹺板”式的直接聯(lián)系。唐山市醫(yī)保局選取了患者費用變化、經濟社會及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)院運行情況、患者和醫(yī)保承受能力等43項指標，將改革目標、價格功能嵌入機制和規(guī)則中，確保指標體系可以科學合理地發(fā)揮作用。
??? 二是建立總量調控機制。醫(yī)療服務價格改革后，調價總量不再取決于醫(yī)藥費用騰出的空間，而是基于醫(yī)療服務收入的水平。唐山市以2022年醫(yī)療服務性收入32.51億作為歷史基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經濟發(fā)展水平、醫(yī)藥總費用規(guī)模和結構、患者跨區(qū)流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展等指標，重點考慮醫(yī)?；鸹I資運行情況結合實際，合理確定2023年調價總量。
??? 三是建立監(jiān)測考核機制。醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門合作，定期監(jiān)測醫(yī)療機構醫(yī)療服務收入與醫(yī)?；鹬С鰟討B(tài)信息，進行綜合研判和趨勢分析，促使醫(yī)療服務價格的總量調控、分類形成以及動態(tài)調整之間形成政策閉環(huán)，使價格管理和醫(yī)院運行之間形成正向的互動關系。