??? 為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，結(jié)合我省實(shí)際，我局牽頭起草了《關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會(huì)征求意見。如有修改意見或建議，請(qǐng)于2024年7月15日（周一）前通過(guò)電子郵件、信函等形式反饋至我局基金監(jiān)管處。以單位名義提出的修改意見或建議，請(qǐng)加蓋公章。
??? 郵箱：zjsjjjgc@126.com
??? 電話：0571-81051015
??? 聯(lián)系地址：浙江省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處（杭州市密渡橋路51-1號(hào)，郵編310005）
浙江省醫(yī)療保障局? ? ?
2024年7月4日?????
關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)療保障基金使用
常態(tài)化監(jiān)管的通知
（征求意見稿）
??? 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）精神，切實(shí)守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就強(qiáng)化醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作通知如下。
??? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認(rèn)真踐行以人民健康為中心的發(fā)展思想，突出安全規(guī)范，堅(jiān)持分級(jí)負(fù)責(zé)、全面覆蓋、查改并重、依法行政、綜合治理，全面落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，不斷優(yōu)化基金績(jī)效，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，維護(hù)社會(huì)公平正義，促進(jìn)我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??? （二）主要目標(biāo)。到2028年，基本建成權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效、綜合協(xié)同的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系化、制度化、數(shù)字化、專業(yè)化，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益。
??? 二、健全常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任落實(shí)體系
??? （一）落實(shí)醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂、履行及制度建設(shè)等情況的監(jiān)督。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式手段，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，依法查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，依法開展行政處罰。省級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全省醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管工作，地市級(jí)以下醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管任務(wù)。
??? （二）落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常核查責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部全流程規(guī)范管理。迭代維護(hù)升級(jí)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的精準(zhǔn)審核，核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況。
??? （三）落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及醫(yī)保政策，建立健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)保管理部門和人員職責(zé)，按要求組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，做好就醫(yī)購(gòu)藥人員的身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、相關(guān)資料存檔等工作，合理、規(guī)范使用醫(yī)?；??？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)內(nèi)部管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾?。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，不斷規(guī)范基金使用行為，主動(dòng)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況向社會(huì)公示制度，接受社會(huì)各界監(jiān)督。
??? （四）落實(shí)職能部門主管責(zé)任。衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、公安、財(cái)政、審計(jì)等部門要按照職責(zé)分工，落實(shí)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。公安部門負(fù)責(zé)打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查、偵查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。審計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門查處。
??? （五）落實(shí)地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力。進(jìn)一步完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管機(jī)制和執(zhí)法體系，督促相關(guān)部門和下級(jí)政府履行醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)，積極推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，及時(shí)協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問(wèn)題。
??? 三、健全常態(tài)化監(jiān)管綜合治理體系
??? （一）常態(tài)化開展綜合巡查。聚焦醫(yī)保安全體檢，進(jìn)一步深化基金監(jiān)管綜合治理長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，通過(guò)省市縣分級(jí)分類負(fù)責(zé)、協(xié)同聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眉搬t(yī)保政策執(zhí)行等情況開展全方位、全領(lǐng)域、全時(shí)段綜合巡查，扎實(shí)推進(jìn)綜合巡查工作規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化。堅(jiān)持以查促改，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改主體責(zé)任。強(qiáng)化巡查結(jié)果運(yùn)用，將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合巡查和整改規(guī)范情況，與基金總額預(yù)算、DRG支付、協(xié)議管理等考核獎(jiǎng)懲機(jī)制掛鉤。
??? （二）常態(tài)化開展飛行檢查。省級(jí)醫(yī)保行政部門可根據(jù)工作安排以及涉及醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)情況，通過(guò)統(tǒng)籌市縣兩級(jí)行政執(zhí)法、協(xié)議核查、監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)等力量，開展以上查下、交叉檢查式的飛行檢查，制定并公開飛行檢查方案，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范后續(xù)處置，破解同級(jí)監(jiān)管難題。持續(xù)推動(dòng)點(diǎn)穴式、穿透式小規(guī)模飛行檢查，加大精準(zhǔn)打擊力度。地市醫(yī)保部門可開展集中交叉檢查。
??? （三）常態(tài)化實(shí)施專項(xiàng)整治。充分發(fā)揮部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、法院、檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機(jī)制。
??? （四）常態(tài)化推進(jìn)日常監(jiān)管。建立和完善日常巡查制度，健全完善工作機(jī)制，細(xì)化監(jiān)督檢查工作規(guī)范和要求。出臺(tái)統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)上級(jí)部門交辦的問(wèn)題線索、舉報(bào)投訴涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)核查，依法依規(guī)處理。落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦日常核查全覆蓋。
??? （五）常態(tài)化實(shí)行智能監(jiān)控。加快醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的本地化建設(shè)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)在智能監(jiān)控中的應(yīng)用，常態(tài)化開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，建立反欺詐識(shí)別模型或畫像，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膭?dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事中審核、醫(yī)保行政部門事后監(jiān)管的全過(guò)程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。支持市級(jí)醫(yī)保部門開展個(gè)性化本地化醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理和分析應(yīng)用。
??? （六）常態(tài)化開展自查自糾。不斷健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，總結(jié)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性、多發(fā)性、輕微性問(wèn)題，建立并公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題清單庫(kù)，激發(fā)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題清單庫(kù)深入開展自查自糾工作，推動(dòng)存量問(wèn)題全面整改，自查自糾工作情況與監(jiān)督檢查頻次掛鉤，對(duì)屢查屢犯、屢教不改的，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
??? 四、完善常態(tài)化監(jiān)管協(xié)同聯(lián)動(dòng)體系
??? （一）完善多形式協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。完善綜合巡查、飛行檢查、智慧測(cè)查、日常核查、專項(xiàng)檢查、部門聯(lián)查、自查自糾、社會(huì)督查等相結(jié)合的多形式檢查機(jī)制，建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。推動(dòng)檢查成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，為防范同類問(wèn)題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。
??? （二）深化部門間聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）、審計(jì)、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門要加強(qiáng)事前、事中、事后的貫通協(xié)同，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、紀(jì)檢監(jiān)察、司法等多種手段分類施策，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通，深化行刑銜接、行紀(jì)銜接。建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。
??? （三）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機(jī)制。創(chuàng)新方式方法，強(qiáng)化異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和長(zhǎng)三角一體化協(xié)同工作機(jī)制，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點(diǎn)，防范異地就醫(yī)過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。
??? （四）建立縣域綜合治理防范機(jī)制。健全基層醫(yī)保基金使用問(wèn)題多元化解工作體系，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管源頭治理。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管縣域綜合治理項(xiàng)目，探索將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入縣級(jí)社會(huì)治理中心、基層治理平臺(tái)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合監(jiān)管體系，從源頭上防范醫(yī)?；鸩缓侠硎褂矛F(xiàn)象的發(fā)生，堵塞基層基金監(jiān)管漏洞。
??? 五、完善常態(tài)化監(jiān)管社會(huì)共治體系
??? （一）深化推進(jìn)信用管理制度。進(jìn)一步完善醫(yī)保信用管理辦法，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員信用指標(biāo)體系，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)、異議申訴等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管模式。推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管，根據(jù)醫(yī)保協(xié)議，可在醫(yī)保相關(guān)資金結(jié)算、相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理、醫(yī)藥集中采購(gòu)、掛網(wǎng)資格、支付方式改革、金融、文旅等方面，強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
??? （二）建立社會(huì)監(jiān)督制度。聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。進(jìn)一步完善舉報(bào)投訴制度建設(shè)，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。
??? （三）建立醫(yī)藥行業(yè)自律制度。積極推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)保藥師協(xié)會(huì)等醫(yī)保行業(yè)組織以及醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織等發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
??? （四）建立社會(huì)多元共治機(jī)制。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、大數(shù)據(jù)分析公司等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，優(yōu)化專業(yè)配置，邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保工作的一線人員參與檢查，提升監(jiān)管的公平性、透明性、權(quán)威性。
??? 六、工作要求
??? （一）加強(qiáng)組織保障。各地各部門要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的重要意義，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)，明確職責(zé)分工，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作。
??? （二）注重能力建設(shè)。強(qiáng)化屬地責(zé)任，重視加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)所轄區(qū)域參保群眾、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量和增長(zhǎng)趨勢(shì)，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的保障力度。加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍專業(yè)能力建設(shè)，推動(dòng)執(zhí)法隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，著力建設(shè)復(fù)合型人才隊(duì)伍，提升重大事項(xiàng)的應(yīng)對(duì)處置能力。
??? （三）強(qiáng)化激勵(lì)問(wèn)責(zé)。堅(jiān)持盡職免責(zé)、失職追責(zé)、精準(zhǔn)問(wèn)責(zé)，做好容錯(cuò)糾錯(cuò)工作。對(duì)忠于職守、履職盡責(zé)表現(xiàn)突出的，按規(guī)定給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致基金安全存在重大風(fēng)險(xiǎn)或造成嚴(yán)重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。
??? （四）做好宣傳工作。各地各部門要常態(tài)化開展維護(hù)醫(yī)?；鸢踩麄鹘逃顒?dòng)，探索“傳統(tǒng)+創(chuàng)新”“線上+線下” 聯(lián)動(dòng)宣傳模式，充分利用“報(bào)、網(wǎng)、端、微、屏”等媒介宣傳平臺(tái)，加快構(gòu)建全方位、多層次、寬領(lǐng)域的醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀格局。