??? 意外傷害責(zé)任認(rèn)定工作難度大、涉及面廣，長期困擾著各地醫(yī)保部門。和縣醫(yī)保局成立外傷小組、勇闖四道難關(guān)，有效解決難題。
??? 一是嚴(yán)把源頭關(guān)，強(qiáng)化政策宣導(dǎo)。醫(yī)保局著力強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保群眾關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害政策的宣傳引導(dǎo)，同時(shí)要求首診醫(yī)生必須真實(shí)詳盡地記錄醫(yī)療文書并明確標(biāo)注意外傷害原因。對(duì)于未嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議違規(guī)進(jìn)行結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決追回流失資金。
??? 二是嚴(yán)把認(rèn)定關(guān)，明確責(zé)任劃分。嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，明確區(qū)分工傷與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。醫(yī)保局同醫(yī)院、公安和律師事務(wù)所建立緊密合作關(guān)系，針對(duì)難定責(zé)、難定損的復(fù)雜案例，聯(lián)合公安部門進(jìn)行深入調(diào)查取證，并邀請(qǐng)律師參與法務(wù)會(huì)診，嚴(yán)謹(jǐn)核查意外傷害事件是否存在第三方責(zé)任。對(duì)諸如打架斗毆、自殺自殘、吸毒酗酒、交通事故、醫(yī)療事故、工傷等因素導(dǎo)致的非醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行拒付原則。
??? 三是嚴(yán)把核實(shí)關(guān)，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管。醫(yī)保局積極履行監(jiān)管職責(zé)，2022年初組建專業(yè)外傷小組，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用較高、病案記錄與實(shí)際描述不符等情況進(jìn)行細(xì)致甄別核實(shí)。2023年至今共計(jì)現(xiàn)場調(diào)查81人次，協(xié)作核查320人次，查處不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的案例共計(jì)89起，涉及金額218萬元。針對(duì)復(fù)雜傷情病例，不定期組織專家會(huì)商討論決定，同時(shí)深化與公安、律師事務(wù)所等部門的數(shù)據(jù)共享合作，實(shí)現(xiàn)全流程、可追溯的無縫隙監(jiān)管，并聘請(qǐng)專人負(fù)責(zé)外傷全流程資料的完整歸檔。
??? 四是嚴(yán)把公示關(guān)，確保公正透明。通過政府網(wǎng)站及時(shí)進(jìn)行線上公示，主動(dòng)接受社會(huì)公眾的廣泛監(jiān)督，以群眾視角再添一道審核防線，真正做到違規(guī)醫(yī)保資金一分不流失，參保群眾應(yīng)享受的補(bǔ)償待遇一分不減少。