??? 醫(yī)保用藥目錄是保障我國(guó)民眾醫(yī)藥供應(yīng)和支付的重要制度安排，每次目錄的調(diào)整工作都會(huì)受到社會(huì)各方關(guān)注。近年來，醫(yī)保部門通過協(xié)商談判的方式，將數(shù)以百計(jì)的創(chuàng)新藥品納入了醫(yī)保目錄，給臨床用藥增加了新品種，為患者的診治和康復(fù)提供了巨大支持。
??? 醫(yī)保部門在和醫(yī)藥廠商進(jìn)行價(jià)格準(zhǔn)入談判中，很重要的一個(gè)政策工具就是“量?jī)r(jià)互換”，即：基于廣闊的醫(yī)保用藥市場(chǎng)，與醫(yī)藥廠商開展價(jià)格博弈，力圖以醫(yī)保的用量規(guī)模來?yè)Q取廠商的優(yōu)惠報(bào)價(jià)，從而能提高醫(yī)保資金使用效率，為參保人謀取更多福利。這種量?jī)r(jià)互換的思路在我國(guó)多項(xiàng)醫(yī)改政策中都發(fā)揮著重要作用。
??? 但需要指出的是，醫(yī)藥市場(chǎng)的運(yùn)行非常復(fù)雜，存在著諸多深刻的博弈。與帶量集采不同，醫(yī)保談判中管理部門對(duì)于后續(xù)藥品用量無硬性保障，以降價(jià)換取增量的意圖并非必然實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)中體現(xiàn)為國(guó)談藥落地障礙、惠民效果難以彰顯等問題，給臨床診療工作和醫(yī)藥市場(chǎng)運(yùn)行也帶來困擾。
??? 隨著醫(yī)保談判工作不斷開展，尤其是落地政策的研究不斷深入，醫(yī)保談判量?jī)r(jià)互換政策意圖的適宜性和可行性問題逐步被提出。既往文獻(xiàn)中對(duì)此問題雖有所闡述，但解決路徑難言清晰。本文擬對(duì)醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判中的量?jī)r(jià)互換問題進(jìn)行探討，分析其運(yùn)行邏輯和實(shí)現(xiàn)條件，以期為相關(guān)政策的制定和實(shí)施提供參考。
??? 量?jī)r(jià)互換的理論邏輯
??? 價(jià)格和數(shù)量是市場(chǎng)運(yùn)行中最重要的兩個(gè)內(nèi)容，兩者互為影響、互相作用?；诮?jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)理論，市場(chǎng)價(jià)格是供需雙方行動(dòng)的指示器：對(duì)于需方，價(jià)格越低則需求數(shù)量越大，而供方則正好相反，價(jià)格越低則供給愿望和數(shù)量越小。
??? 面臨向下傾斜的需求曲線的需方（消費(fèi)者，在醫(yī)藥領(lǐng)域則表現(xiàn)為代表參保人購(gòu)買和支付醫(yī)藥產(chǎn)品的醫(yī)保部門），通常希望以較大的采購(gòu)數(shù)量來?yè)Q取較優(yōu)惠的價(jià)格，即我國(guó)醫(yī)改中常說的以量換價(jià)政策意圖，這是需方很自然的思路。
??? 如果審視供方（供應(yīng)者，此處即為醫(yī)藥廠商）的激勵(lì)和約束，則情況更為復(fù)雜。對(duì)于供方而言，其生產(chǎn)供應(yīng)過程中的邊際成本是不斷變化的。通常情況下，在供應(yīng)擴(kuò)大的初期，隨著生產(chǎn)數(shù)量的增加，在資源使用更充分、團(tuán)隊(duì)配合更熟練、技術(shù)流程不斷完善等各種因素的促進(jìn)下，會(huì)呈現(xiàn)邊際成本不斷降低的過程。在這個(gè)區(qū)間，隨著數(shù)量的增加，每個(gè)產(chǎn)品的平均成本是下降的，此時(shí)供方就可以配合需方的要求，以較低的價(jià)格去交付較大的數(shù)量，達(dá)到量?jī)r(jià)互換的共贏結(jié)果。
??? 然而，生產(chǎn)供應(yīng)過程中的邊際成本是不能永遠(yuǎn)下降的。隨著既有資源的潛力被發(fā)掘殆盡、容易生產(chǎn)和供應(yīng)的情景被充分利用，后續(xù)的邊際成本就會(huì)逐步上升。這其中的關(guān)鍵是變動(dòng)成本的不斷提高，以至超過了固定成本的攤薄速度，由此導(dǎo)致每個(gè)新產(chǎn)品生產(chǎn)供應(yīng)的成本上揚(yáng)。到了這個(gè)階段，對(duì)于供方，生產(chǎn)供應(yīng)的越多則成本越高，除非有更高的售價(jià)，否則供方就會(huì)在適當(dāng)?shù)臄?shù)量點(diǎn)停止供應(yīng)。此時(shí)，需方如繼續(xù)要求更大的數(shù)量并以量換價(jià)，供方就難以配合了。如果強(qiáng)行為之，最終會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)短缺的出現(xiàn)。
??? 在上述供方約束下，如果需方要求更大的數(shù)量并繼續(xù)獲得價(jià)格優(yōu)惠，就需要進(jìn)行供給側(cè)改革，即：努力降低生產(chǎn)供應(yīng)成本（例如改善生產(chǎn)配置、提高技術(shù)水平、減少政府稅收、降低交易費(fèi)用等），從而使得供應(yīng)模式發(fā)生改變，使廠商在較低的價(jià)格下能夠提供較大的產(chǎn)品數(shù)量，從而滿足需方意圖。在我國(guó)醫(yī)藥帶量集采工作中，管理部門為了實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)的政策目標(biāo)，往往需要采用行政手段去幫助醫(yī)藥廠商降低供應(yīng)成本，包括加快回款、強(qiáng)制醫(yī)院使用中標(biāo)藥品等，就是典型案例。
??? 總之，在醫(yī)藥市場(chǎng)運(yùn)行中，“量大價(jià)低”并非永遠(yuǎn)成立，而僅是在生產(chǎn)供應(yīng)邊際成本較低的區(qū)間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)，如果供需雙方希望在更大數(shù)量上實(shí)現(xiàn)此意圖，就要進(jìn)行供給側(cè)改革以降低供應(yīng)成本，從而在更大數(shù)量和更低價(jià)格上獲得可行性。這就是量?jī)r(jià)互換的內(nèi)在邏輯。
??? 藥品準(zhǔn)入談判中的量?jī)r(jià)關(guān)系
??? 眾所周知，我國(guó)的國(guó)家醫(yī)保承擔(dān)著為14億民眾購(gòu)買和支付醫(yī)藥服務(wù)的重任，是我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)中最重要的買方。因此，在藥品目錄準(zhǔn)入談判工作中，醫(yī)保部門最大的“底氣”和其能夠?yàn)閰⒈Ｈ藦尼t(yī)藥廠商處爭(zhēng)取最大價(jià)格優(yōu)惠的基礎(chǔ)，就是廣闊的醫(yī)保用量空間，這其中體現(xiàn)的就是量?jī)r(jià)互換的政策意圖。
??? 但是，同樣是基于量?jī)r(jià)政策思路，醫(yī)保準(zhǔn)入談判和帶量集采有著顯著不同，體現(xiàn)在醫(yī)保談判工作中，管理部門只是用一個(gè)潛在的市場(chǎng)空間來?yè)Q取優(yōu)惠報(bào)價(jià)，后續(xù)真正的落地?cái)?shù)量并無強(qiáng)制性的保證。醫(yī)藥廠商在以較低價(jià)格換取進(jìn)入醫(yī)保目錄的機(jī)會(huì)后，后續(xù)廣闊的市場(chǎng)空間依然需要廠商去爭(zhēng)取，去克服后續(xù)各種成本和障礙。這是醫(yī)保談判工作和帶量集采工作在量?jī)r(jià)關(guān)系方面最主要的差異，是醫(yī)保談判工作中不可回避的問題。
??? 醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判事實(shí)上是一種采購(gòu)交易，是醫(yī)保部門遴選和議價(jià)后采購(gòu)（數(shù)量不定）醫(yī)藥產(chǎn)品的行為。市場(chǎng)交易中供需雙方都是獲益的（供方得到利潤(rùn)，需方獲得剩余），因此為了使談判成果能夠真正落地，使得交易最終真正實(shí)現(xiàn)，供需雙方都有責(zé)任去克服后續(xù)障礙。現(xiàn)實(shí)中可以看到，談判藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后，如果患者難以在醫(yī)院中獲得處方或難以在地方醫(yī)保獲得報(bào)銷，就會(huì)產(chǎn)生很多的社會(huì)輿論甚至壓力。政府感受到群眾呼聲，會(huì)推動(dòng)醫(yī)保及其他部門去修改或制定政策以推進(jìn)國(guó)談藥的落地，而廠商也會(huì)努力打通各個(gè)環(huán)節(jié)，以使好不容易進(jìn)入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品能夠?qū)崿F(xiàn)銷售的擴(kuò)增。
??? 因此，對(duì)于藥品準(zhǔn)入談判中的量?jī)r(jià)關(guān)系，其價(jià)格的改變是明確的，但其數(shù)量的實(shí)現(xiàn)則是潛在的，需要由供需雙方共同努力，去克服后續(xù)成本和障礙，如此才能實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)互換的最初意圖。
??? 藥品準(zhǔn)入談判中量?jī)r(jià)互換的實(shí)現(xiàn)框架
??? 基于前述醫(yī)藥產(chǎn)品量?jī)r(jià)互換的理論邏輯和醫(yī)保談判工作的量?jī)r(jià)關(guān)系特點(diǎn)，可知：醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作中，醫(yī)保部門以廣闊的用量空間來?yè)Q取廠商優(yōu)惠的售價(jià)，這其中數(shù)量空間的實(shí)現(xiàn)和合理價(jià)格的議定，取決于供需雙方對(duì)后續(xù)障礙因素及雙方克服能力的認(rèn)知，政府的后續(xù)能力取決于政策空間，而廠商的后續(xù)能力取決于適宜的談判定價(jià)水平（決定了利潤(rùn)水平和后續(xù)投入能力），由此形成了此處量?jī)r(jià)互換的基本框架。
??? 具體而言，在醫(yī)保藥品談判過程中，供需雙方在成交空間（由供應(yīng)方成本和消費(fèi)者價(jià)值構(gòu)成）內(nèi)協(xié)商談判形成價(jià)格，從而劃分了交易雙方的獲利：供方成本與價(jià)格之間形成廠商的利潤(rùn)，需方價(jià)值與價(jià)格之間形成消費(fèi)者剩余。
??? 為了讓交易真正落地，使得供需雙方的獲利真正兌現(xiàn)，雙方都需要付出努力去克服后續(xù)障礙。這些后續(xù)障礙因素既往已有研究，主要包括了地方醫(yī)保的落地配套、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遴選納入、醫(yī)療人員的認(rèn)可處方、銷售終端的銷售運(yùn)營(yíng)等四方面內(nèi)容，每個(gè)方面都有很多障礙需要克服，都屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)中所說的交易成本問題。對(duì)于地方醫(yī)保，其需要為國(guó)談新藥開展籌集資金、調(diào)整報(bào)銷政策、調(diào)整醫(yī)院考核政策、完善管理信息系統(tǒng)等工作；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其需要為國(guó)談新藥開展新藥遴選討論、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)測(cè)算、建立管理系統(tǒng)等工作；對(duì)于醫(yī)療人員，其需要對(duì)國(guó)談新藥進(jìn)行學(xué)習(xí)和練習(xí)、建立正確的使用方法、樹立信心等；對(duì)于零售藥店，其需要為國(guó)談新藥開展運(yùn)營(yíng)核算、存儲(chǔ)運(yùn)輸、員工培訓(xùn)、管理系統(tǒng)省級(jí)調(diào)試等方面工作。
??? 上述成本和障礙因素，供需雙方需要有明確認(rèn)知和合理測(cè)算，協(xié)調(diào)合作以進(jìn)行克服。有些障礙，例如地方醫(yī)保配套政策、醫(yī)院考核方式調(diào)整、藥店管理系統(tǒng)升級(jí)等，可以通過管理部門的政策工具加以克服；另一些障礙，例如醫(yī)療人員的知識(shí)獲取和產(chǎn)品測(cè)試、零售藥店的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)償?shù)?，則主要依賴于醫(yī)藥廠商的商業(yè)工具，需要投入資金和資源。前者主要由政府推進(jìn)，與談判定價(jià)關(guān)系不大，而后者需要廠商從利潤(rùn)空間中抽取資源，因此和談判定價(jià)水平密切相關(guān)。供需雙方對(duì)于談判的結(jié)果、后續(xù)的障礙、雙方的責(zé)任都需要有明確認(rèn)知，才能合理地開展醫(yī)保談判并順利實(shí)現(xiàn)后續(xù)落地，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保談判中量?jī)r(jià)互換的政策意圖。上述醫(yī)保藥品談判量?jī)r(jià)互換政策意圖的實(shí)現(xiàn)路徑框架如圖1所示。
??? 醫(yī)保談判后續(xù)障礙的測(cè)量和分析
??? 醫(yī)保準(zhǔn)入談判工作中，要對(duì)談判藥品后續(xù)成本和障礙因素有理性認(rèn)知，從而在談判中對(duì)品種遴選和價(jià)格設(shè)定適宜的策略，就必須對(duì)后續(xù)障礙的大小和難度有科學(xué)的測(cè)量和分析。如前所述，談判后續(xù)的障礙因素主要包括四個(gè)方面：地方醫(yī)保資金和政策配套、醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選和納入、醫(yī)療人員的認(rèn)知和處方、零售藥店的運(yùn)營(yíng)和管理，以下分別闡述。
??? 醫(yī)保準(zhǔn)入談判后地方醫(yī)保的配套落地，其實(shí)是比較復(fù)雜的，和地方政府的財(cái)力和能力相關(guān)，也和當(dāng)?shù)丶扔姓呦嚓P(guān)。這方面成本和障礙的測(cè)量是比較困難的，也缺乏適宜的測(cè)量工具。不過這些工作主要是醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的，可以通過醫(yī)保政策和管理工具來進(jìn)行推動(dòng)。隨著相關(guān)政策的推進(jìn)和深化，地方醫(yī)保的配套工作會(huì)日漸完善，從而降低甚至消除這方面的障礙因素。
??? 醫(yī)保談判藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的遴選納入，是社會(huì)輿論和落地工作的重點(diǎn)，既往很多國(guó)談藥落地的爭(zhēng)論都是針對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)的。由于醫(yī)院（此處主要指公立醫(yī)院）內(nèi)普遍有嚴(yán)格的新藥遴選制度和多種政策限制，并非所有的醫(yī)保談判藥品都能順利進(jìn)入各級(jí)醫(yī)院，而不同的藥品進(jìn)入醫(yī)院的難度也不盡相同。這方面的成本和障礙大小可以采用醫(yī)院遴選新藥的一些價(jià)值工具進(jìn)行測(cè)算。例如，在目前知名度較高的中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)價(jià)與遴選快速指南中，就對(duì)醫(yī)院新藥遴選的考量維度進(jìn)行了界定，提出了藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、其他屬性五個(gè)一級(jí)維度，其下設(shè)置二級(jí)維度并有權(quán)重系數(shù)設(shè)置。對(duì)于國(guó)談藥品，可以借助此類遴選工具測(cè)算其得分，從而可預(yù)知該藥進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難度和難點(diǎn)，從而在醫(yī)保談判中可以有較為明確的預(yù)知，為談判策略和結(jié)果提供參考。
??? 臨床醫(yī)療人員對(duì)于藥品的認(rèn)知和接受度，也是醫(yī)保談判藥品能否順利落地應(yīng)用的重要因素。這方面的成本和障礙大小，可采用醫(yī)療視角的藥品價(jià)值測(cè)量工具來進(jìn)行測(cè)算。不過，雖然藥品臨床價(jià)值既往有很多已發(fā)表的評(píng)估量表，但大多是醫(yī)學(xué)特異性的，是為某種疾病或醫(yī)藥產(chǎn)品而特定的，而此處需要的是通用型醫(yī)療價(jià)值評(píng)估工具，這方面工作目前也有很多正在進(jìn)展中。通過測(cè)算藥品的臨床價(jià)值，可作為藥品后續(xù)獲得臨床認(rèn)可和處方可能性的指標(biāo)，從而為醫(yī)保談判工作提供參考。
??? 零售藥店運(yùn)營(yíng)和管理談判藥品的成本和障礙，和藥品的特性、藥店原有設(shè)施條件、藥店和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系等多項(xiàng)因素相關(guān)，其測(cè)量也是比較困難的。不過，這方面的障礙主要可通過醫(yī)保的管理改變和廠商的利益分配來進(jìn)行克服，醫(yī)保和廠商在談判過程中也可以對(duì)此加以估測(cè)。
??? 總之，醫(yī)保談判中管理部門和廠商需要對(duì)后續(xù)落地的成本和難度進(jìn)行測(cè)算，基于各種工具和方法對(duì)地方醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員和零售藥店的情況進(jìn)行估計(jì)，從而可為醫(yī)保談判工作提供理性的指引。
??? 總結(jié)與討論
??? 本文討論了醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作中的量?jī)r(jià)互換問題，量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)是我國(guó)醫(yī)改政策中常用的工具，也發(fā)揮了重要的作用，取得了很多改革成果。但從管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析，量?jī)r(jià)互換并非永遠(yuǎn)成立，而是有一定的界限和條件的，如果希望在更大的范圍內(nèi)保持量?jī)r(jià)互換的合理性和可行性，就必須配合降低供給成本等改革措施。
??? 與帶量集采不同，雖然醫(yī)保談判中也強(qiáng)調(diào)以巨大的醫(yī)保用量來?yè)Q取優(yōu)惠價(jià)格的重要性，但后續(xù)數(shù)量的實(shí)現(xiàn)需要供需雙方的共同努力，地方醫(yī)保配套、醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選、醫(yī)療人員認(rèn)可、零售藥店運(yùn)營(yíng)等方面都有很多的成本和障礙，需要醫(yī)保部門和醫(yī)藥廠商共同去克服，而這反過來要求醫(yī)保談判中雙方要有理性的預(yù)期，從而在品種遴選、定價(jià)準(zhǔn)入等階段有適宜的安排，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保談判中量?jī)r(jià)互換、惠及患者的政策目的。
??? 當(dāng)然，雖然本文闡述了醫(yī)保談判量?jī)r(jià)互換的實(shí)現(xiàn)邏輯，但具體實(shí)踐中后續(xù)障礙和成本的測(cè)量、相關(guān)制度的設(shè)計(jì)、供需雙方責(zé)權(quán)利的分?jǐn)偟鹊确矫孢€是非常復(fù)雜的，實(shí)施適宜的政策和管理殊為不易，需要在未來的研究和實(shí)踐中不斷深入，從而幫助我國(guó)醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作的開展和實(shí)施更為順利。（ZGYB-2024.05）