??? 以11月1日住院DIP開始實(shí)際付費(fèi)為標(biāo)志，鄂州醫(yī)保自今年3月以來同步推行的住院DIP和門診APG付費(fèi)改革取得了階段性成績，鄂州支付方式改革推進(jìn)所表現(xiàn)出來的突出特色是“三有”，具體如下：
? ? ?一、從工作成效中見“有為”
? ? （一）確定住院DIP核心病種和綜合病種。一是收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的2019、2021、2022三年歷史住院結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》規(guī)定并運(yùn)用國家醫(yī)保局DIP分組器1.0版，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的41萬條歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行了多輪清洗、補(bǔ)充、校對(duì)，最終獲得有效數(shù)據(jù)35萬條。二是基于國家 DIP 目錄庫（1.0版），進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)及大數(shù)據(jù)測(cè)算，形成能充分體現(xiàn)我市疾病與應(yīng)用特征的穩(wěn)定DIP病種目錄2263組，包含核心病種 1675組、綜合病種588組。核心病種中包含國家醫(yī)保目錄核心病種1381組，本地核心病種294組，國家醫(yī)保目錄核心病種占比為91.19%（符合《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》中不低于85%的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)）。三是按照大數(shù)據(jù)均衡理論，結(jié)合我市住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際，精準(zhǔn)測(cè)算各病種組的分值，并采用較為先進(jìn)的病種等級(jí)調(diào)節(jié)系數(shù)，對(duì)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值進(jìn)行調(diào)節(jié)，更加精確反映我市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種資源消耗水平。
? ? （二）確定住院DIP中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。一是明確我市DIP中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的篩選標(biāo)準(zhǔn)：必須是我市dip核心病種；病種中治率（中治率為中醫(yī)藥治療費(fèi)用占疾病組總醫(yī)療費(fèi)用比例）達(dá)到30%以上；歷史三年樣本數(shù)不少于15例。二是按上述標(biāo)準(zhǔn)，選出31個(gè)病種（對(duì)應(yīng)30個(gè)中醫(yī)診斷）作為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，在病種分值上按中治率由低到高上給予一定的調(diào)節(jié)系數(shù)支持（具體為30%以上的調(diào)節(jié)系數(shù)1.03、50%以上的調(diào)節(jié)系數(shù)1.05）。三是開展樣本分析，以2022年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種覆蓋了市中醫(yī)醫(yī)院全部病例的33%；覆蓋了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部病例的23%。
? ? （三）確定住院DIP基層病種。一是明確概念?；鶎硬》N是從 DIP核心病種中篩選出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指二級(jí)及以下）有接診能力，能夠確保醫(yī)療安全的病種，在全市范圍內(nèi)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，實(shí)行同病同價(jià)，以引導(dǎo)參?；颊吆侠砭歪t(yī)，減輕患者負(fù)擔(dān)。二是明確確定基層病種篩選標(biāo)準(zhǔn)：必須是核心病種；70%以上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備接診能力，能夠保障醫(yī)療安全。三是按標(biāo)準(zhǔn)篩選出65個(gè)病種作為我市DIP基層病種，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋樣本數(shù)占樣本總數(shù)的33%。
? ? （四）開展住院DIP模擬測(cè)試。一是以2022年度醫(yī)?；饹Q算額度作為住院DIP模擬付費(fèi)測(cè)試預(yù)算總額，結(jié)合2022年市內(nèi)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)住院DIP病種目錄（核心病種、綜合病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種和基層病種）分值進(jìn)行付費(fèi)測(cè)算。二是測(cè)算情況符合《按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》要求，與鄂州醫(yī)院付費(fèi)實(shí)際較為吻合，具備開展實(shí)際付費(fèi)的基礎(chǔ)。
? ? ?（五）門診APG完成數(shù)據(jù)初步清理統(tǒng)計(jì)。一是收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年1月—2022年12月門診數(shù)據(jù)441.7萬條，剔除無效數(shù)據(jù)17.8萬條，納入門診數(shù)據(jù)分析423.9萬條。二是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的疾病診斷和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼統(tǒng)計(jì)分析整理后，形成595組目錄，其中，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的手術(shù)組目錄50組、內(nèi)科組目錄495組，以診療目的、解剖部位、操作屬性為主要分類特征的輔助組48組，其他2組。三是已經(jīng)就上述數(shù)據(jù)開展了第一輪模擬測(cè)算，目前正在優(yōu)化完善中。
? ? ?二、從工作措施中見“有力”
鄂州醫(yī)保住院DIP和門診APG付費(fèi)改革以《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》等文件規(guī)定為依據(jù)、以歷史大數(shù)據(jù)為支撐，兼顧鄂州實(shí)施了9年的“醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)下的預(yù)算管理制度”，堅(jiān)持“以收定支、總額付費(fèi)、預(yù)算管理、病種入組、分值付費(fèi)”的原則，努力實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值充分體現(xiàn)、參保人員醫(yī)療需求合理保障、醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行”的目標(biāo)。
? ? （一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立組織。為高標(biāo)準(zhǔn)完成住院DIP和門診APG付費(fèi)改革任務(wù)，構(gòu)建符合我市實(shí)際情況的付費(fèi)管理體系，成立我市醫(yī)保住院和門診按病種分值付費(fèi)（DIP）改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，局班子成員擔(dān)任副組長，局相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、中心班子成員、各區(qū)局主要負(fù)責(zé)人及部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、專家為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)改革專班，承擔(dān)各項(xiàng)具體工作。
? ?（二）認(rèn)真謀劃、制定方案。2022年11月，我局與財(cái)政局、衛(wèi)健委聯(lián)合制定了《鄂州市點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法）支付方式改革實(shí)施方案》（鄂州醫(yī)保發(fā)【2022】77號(hào)）；今年3月，我局制定了《關(guān)于做好我市醫(yī)保住院和門診按病種分值付費(fèi)（DIP）改革工作的通知》（鄂州醫(yī)保發(fā)【2023】16號(hào)）；5月，我局制定了《鄂州市住院DIP及門診APG建設(shè)方案》（鄂州醫(yī)保發(fā)【2023】26號(hào)），實(shí)現(xiàn)倒排工期、有序推進(jìn)。
? ?（三）外出調(diào)研、學(xué)習(xí)借鑒。今年以來，局改革專班組織市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)科長，赴南京、宿遷、蕪湖、金華、大連學(xué)習(xí)醫(yī)保付費(fèi)方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在南京市以考察學(xué)習(xí)該市住院DIP付費(fèi)、結(jié)合中醫(yī)病癥特點(diǎn)單獨(dú)創(chuàng)立中醫(yī)DRG分組的具體做法為重點(diǎn)；在宿遷市以考察學(xué)習(xí)該市門診按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算的具體做法為重點(diǎn)；在蕪湖市以考察學(xué)習(xí)該市DIP付費(fèi)及該市堅(jiān)持以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向、積極構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系的具體做法為重點(diǎn)；在金華、大連市以學(xué)習(xí)門診APG付費(fèi)管理經(jīng)驗(yàn)為重點(diǎn)。
? ?（四）項(xiàng)目招標(biāo)、確定公司。根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》，采取向社會(huì)力量購買服務(wù)的方式，于5月15日確定銀海公司具體承擔(dān)我市住院DIP和門診APG付費(fèi)項(xiàng)目的各項(xiàng)工作。
? ?（五）培訓(xùn)調(diào)研、提高能力。我局前期通過醫(yī)院自發(fā)培訓(xùn)和醫(yī)保網(wǎng)上培訓(xùn)等形式，將《醫(yī)保結(jié)算清單疾病診斷》《醫(yī)保編碼辦法》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》等資料廣泛發(fā)放并組織學(xué)習(xí)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)按疾病病種分值(DIP)付費(fèi)的認(rèn)識(shí)、為提升日后的實(shí)際操作能力奠定基礎(chǔ)；項(xiàng)目公司確定后，通過專場(chǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)、分區(qū)分片培訓(xùn)、定點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)等形式，對(duì)市內(nèi)61家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了15場(chǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)，讓廣大醫(yī)務(wù)人員充分掌握病種分值付費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、病種分組、結(jié)算流程、平臺(tái)使用操作等知識(shí)；通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研形式，局改革專班先后12次前往各重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展實(shí)地調(diào)研，開展面對(duì)面溝通、協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。
??（六）完善機(jī)制、扎實(shí)推進(jìn)。改革專班建立定期研討、交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，每周一上午召開專班工作例會(huì)，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，會(huì)上總結(jié)上周工作推進(jìn)情況，研究分析問題，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，推動(dòng)改革工作做實(shí)做細(xì)做精，確保按時(shí)高質(zhì)量完成改革任務(wù)。??
??三、從工作打算中見“有序”
??下一步，鄂州醫(yī)保將在省局指導(dǎo)下，繼續(xù)扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保住院DIP和門診APG付費(fèi)改革，一是根據(jù)11月醫(yī)保住院DIP實(shí)際付費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化和完善鄂州住院DIP運(yùn)行機(jī)制。二是繼續(xù)推進(jìn)門診APG付費(fèi)工作，力爭(zhēng)年底前實(shí)際付費(fèi)。三是制定并于年底前出臺(tái)鄂州市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院DIP和門診APG付費(fèi)管理暫行辦法（試行）》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院DIP和門診APG付費(fèi)管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。