? ? 為加強(qiáng)支付方式改革過程中醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“源頭治理”，宜都市醫(yī)療保障局對(duì)全市18家定點(diǎn)醫(yī)院、38家診所、140余家藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全方位智能審核，鍛造“火眼金睛”，構(gòu)建醫(yī)?；稹胺阑饓Α保醪綄?shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
??宜都市醫(yī)保局依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)高效對(duì)接各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)，以“一個(gè)平臺(tái)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，充分利用大數(shù)據(jù)智能審核科技賦能，全面審查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，從海量數(shù)據(jù)中篩選疑點(diǎn)問題數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)行為進(jìn)行自動(dòng)提醒攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為實(shí)時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的精準(zhǔn)監(jiān)控，嚴(yán)把醫(yī)保基金安全第一道防線，保障醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
??審核規(guī)則是智能審核的核心要素，宜都市醫(yī)保局緊跟醫(yī)療保障政策熱點(diǎn)，針對(duì)超醫(yī)保支付范圍用藥、開藥錯(cuò)誤（超適應(yīng)癥、人群、觸發(fā)禁忌）、項(xiàng)目過量使用等違規(guī)行為，共上線使用44條監(jiān)管規(guī)則，其中住院33條、普通門診11條。以“一套審核規(guī)則”，擦亮智能審核“火眼金睛”，推動(dòng)醫(yī)保治理智能化水平不斷提升。
??2023年以來，宜都市醫(yī)保局通過上述措施共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索1.1萬(wàn)條，追回醫(yī)?；?0余萬(wàn)元。智能審核不僅大力提升了醫(yī)保服務(wù)效能，也進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督力度，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推動(dòng)營(yíng)商環(huán)境良性健康發(fā)展，增強(qiáng)參保群眾安全感、獲得感、幸福感。