??? 為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，鏡湖區(qū)分局實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建醫(yī)保基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線。?
??? 一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制。組織召開專題工作會議，推進部署醫(yī)保智能監(jiān)管工作。加強行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦實施的工作協(xié)同。健全數(shù)據(jù)安全工作機制，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，提高信息安全防護和應(yīng)急處置能力，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用，確保網(wǎng)絡(luò)信息安全。
??? 二是優(yōu)化智能審核，監(jiān)控業(yè)務(wù)流程。開通使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴(yán)把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。充分利用系統(tǒng)中設(shè)定“門診掛號、門診收費登記、住院登記、住院收費登記、住院執(zhí)行醫(yī)囑”等多種觸發(fā)場景開展醫(yī)保基金智能監(jiān)管。促使醫(yī)療機構(gòu)由“被動監(jiān)管”向“主動參與”轉(zhuǎn)變，為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)診治提供幫助，有效避免醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策不熟悉帶來的違規(guī)風(fēng)險，督促醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥。
??? 三是拓展應(yīng)用場景，提升監(jiān)管成效。加強DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，目前智能監(jiān)管子系統(tǒng)中已設(shè)定“門診結(jié)算、門診預(yù)結(jié)算、住院結(jié)算、住院預(yù)結(jié)算、購藥劃卡”等多種觸發(fā)場景，在患者住院期間或結(jié)算環(huán)節(jié)，對醫(yī)務(wù)人員過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等疑似違規(guī)診療行為進行再次預(yù)警，通過前移監(jiān)管關(guān)口，從而達到“抓早抓小”“防微杜漸”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。同時，事中預(yù)警情況將同步于智能監(jiān)管子系統(tǒng)后臺生成分析圖表，實時提醒醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員及時處理已發(fā)生的疑似違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋刂撇缓侠磲t(yī)療費用的發(fā)生。實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。