??? 9月5日下午，莒南縣人民政府新聞辦公室召開(kāi)2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作新聞發(fā)布會(huì)，介紹莒南縣醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作情況，并回答記者提問(wèn)。
??? 發(fā)布人
??? 滕敦建? 縣醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)
??? 韓寶山? 縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)
??? 莊 濤? ?縣醫(yī)保中心主任
??? 今年以來(lái)，縣醫(yī)保局黨組始終站穩(wěn)人民立場(chǎng)，扛牢政治責(zé)任，嚴(yán)守基金安全底線，扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治向縱深發(fā)展，讓醫(yī)保政策紅利惠及更多參保群眾。
??? 一、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為
??? 一是聚焦重點(diǎn)、靶向發(fā)力。充分運(yùn)用智能監(jiān)控、專(zhuān)項(xiàng)檢查、交叉檢查、日常檢查等方式，多維度對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌鞒瘫O(jiān)管。累計(jì)審核DRG、智能監(jiān)控事中審核、生育前180天放射檢查、藥品追溯碼、藥品限支付療程、慢病超常量購(gòu)藥、職工慢特病人員使用醫(yī)保基金、“五同”住院、職工居民沖頂消費(fèi)、冒用死亡人員信息進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算及兒科類(lèi)職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)等疑點(diǎn)數(shù)據(jù)11類(lèi)31批次，審核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)28.90萬(wàn)條，拒付醫(yī)?；?52.24萬(wàn)元。為持續(xù)提升醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管水平，莒南縣醫(yī)保局積極申請(qǐng)國(guó)家智能監(jiān)管試點(diǎn)，今年7月份，莒南縣人民醫(yī)院被國(guó)家醫(yī)保局批準(zhǔn)成為全市唯一一個(gè)智能監(jiān)管試點(diǎn)單位。
??? 二是強(qiáng)化監(jiān)管、高壓推進(jìn)。配合省飛檢、市交叉檢查、“百日行動(dòng)”專(zhuān)項(xiàng)檢查縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家，定點(diǎn)零售藥店20家，累計(jì)追回違規(guī)違約使用醫(yī)?；?04萬(wàn)元，行政處罰22.02萬(wàn)元，行政處罰較2024年全年多14.28萬(wàn)元，監(jiān)管壓力傳導(dǎo)更加清晰。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾主動(dòng)退回違規(guī)使用醫(yī)?；?16.82萬(wàn)元，較2024年全年多退回332.39萬(wàn)元。
??? 三是完善制度、健全機(jī)制。制定下發(fā)《關(guān)于印發(fā)莒南縣參?；颊咦≡阂?guī)范化管理制度（試行）的通知》《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范職工普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)相關(guān)工作的通知》，將事后監(jiān)管關(guān)口前移，“四不兩直”夜查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家，嚴(yán)厲打擊低標(biāo)準(zhǔn)入院及違規(guī)出借醫(yī)保資質(zhì)等行為，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參保群眾實(shí)名制就醫(yī)；嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保支付資格管理機(jī)制，暫停莒南榮軍康復(fù)中心8名相關(guān)人員醫(yī)保醫(yī)師資格；對(duì)全縣249家定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展執(zhí)業(yè)藥師履職專(zhuān)項(xiàng)檢查，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議25家、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4家。
??? 二、堅(jiān)決整治醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理不力及損害群眾利益行為
??? 一是深化醫(yī)保支付方式改革。大力推動(dòng)DRG2.0版分組方案落地，用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源分配、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妗?025年1至7月，共進(jìn)行DRG付費(fèi)8.14萬(wàn)人次，付費(fèi)2.57億元，住院費(fèi)用較去年同期下降64元，減輕群眾負(fù)擔(dān)521萬(wàn)元，切實(shí)讓人民群眾感受到醫(yī)保政策紅利。特別是今年，縣醫(yī)保局深入推動(dòng)按病組（DRG）付費(fèi)特病單議事項(xiàng)改革，通過(guò)實(shí)施“1121”工作法，即以精準(zhǔn)保障民生為中心，創(chuàng)新醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院三方會(huì)商機(jī)制，融合首席醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組2支隊(duì)伍，打造特病單議“莒南好例”樣板，持續(xù)提升“特例單議”改革效能。今年以來(lái)，全縣申請(qǐng)DRG支付下特例單議病例219例，審核通過(guò)143例，通過(guò)率65.29%，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“單議”支付214.65萬(wàn)元，得到市醫(yī)保局充分肯定。
??? 二是強(qiáng)化藥品耗材集采管理。每月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)藥品耗材集采進(jìn)度，督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按序時(shí)進(jìn)度采購(gòu)，協(xié)調(diào)配送企業(yè)保障集采藥品供應(yīng)，確保集采政策落實(shí)到位。今年1至7月份，累計(jì)開(kāi)展藥品耗材集采6777.67萬(wàn)元，集采金額較去年同期增加1326.63萬(wàn)元，參保群眾用到更加優(yōu)質(zhì)便宜的醫(yī)保藥品，切實(shí)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
??? 三是全力解決參保群眾訴求?？h醫(yī)保局把解決群眾訴求作為提升醫(yī)保工作的有力抓手，扎實(shí)實(shí)施“一二三四”工程，即抓牢“以人民為中心”一條主線、強(qiáng)化“完善體系、分類(lèi)施策”二項(xiàng)舉措、健全“高位推動(dòng)、閉環(huán)管理、協(xié)同辦公”三大機(jī)制、推動(dòng)“群眾訴求辦理與醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保干部進(jìn)基層、我陪群眾走流程、評(píng)先樹(shù)優(yōu)考核”四個(gè)深度融合，推動(dòng)醫(yī)保工作提質(zhì)增效。2025年上半年，縣醫(yī)保局辦理熱線工單178件，較同期下降24.89%；特別是4至6月份，辦理工單80件，較同期下降33.33%，訴求解決率、訴求響應(yīng)率、群眾滿意率均為100%，真正用數(shù)據(jù)體現(xiàn)了人民群眾對(duì)醫(yī)保工作的滿意和認(rèn)可。
??? 三、全力配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)查處不正之風(fēng)和腐敗行為
??? 由縣醫(yī)保局牽頭，成立莒南縣醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作專(zhuān)班，制定專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案，專(zhuān)班各成員單位結(jié)合工作職責(zé)和任務(wù)分工，強(qiáng)化協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力?？h人民檢察院深化辦案效果，承辦市人民檢察院指定管轄穆某某等6人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得醫(yī)保詐騙類(lèi)案件，有力震懾欺詐騙保行為?？h公安局堅(jiān)持以打促治，深化源頭治理，深挖背后隱藏的“產(chǎn)業(yè)鏈”“潛規(guī)則”“關(guān)系網(wǎng)”，配合市公安局核查的涉及醫(yī)?；鸸芾砭€索9條?？h財(cái)政局制定《醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題自查自糾事項(xiàng)清單》，常態(tài)化開(kāi)展自查自糾，形成問(wèn)題整改臺(tái)賬，制定整改措施，確保問(wèn)題整改清倉(cāng)見(jiàn)底?？h衛(wèi)健局加強(qiáng)衛(wèi)保聯(lián)動(dòng)，協(xié)同醫(yī)保部門(mén)核查診療不規(guī)范問(wèn)題線索9起；開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查，22件涉嫌重復(fù)檢查檢驗(yàn)、違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題移交醫(yī)保部門(mén)處理；組織21家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開(kāi)醫(yī)保DRG政策專(zhuān)題培訓(xùn)會(huì)，圍繞醫(yī)保政策和臨床路徑管理等方面培訓(xùn)170余人?？h市場(chǎng)監(jiān)管局全面開(kāi)展全縣藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)“清源”行動(dòng)，重點(diǎn)查處非法購(gòu)銷(xiāo)藥品、購(gòu)銷(xiāo)醫(yī)?；亓魉?、銷(xiāo)售過(guò)期和假劣藥品等違法違規(guī)行為，立案查處藥品違法案件14起?？h稅務(wù)局構(gòu)建“監(jiān)測(cè)-治理-解紛”閉環(huán)，提升醫(yī)保費(fèi)征管質(zhì)效，通過(guò)探索分類(lèi)管理機(jī)制，建立“數(shù)據(jù)穿透+場(chǎng)景施策”分類(lèi)治理模式，遏制欠費(fèi)增長(zhǎng)勢(shì)頭。同時(shí)，全力構(gòu)建行行、行紀(jì)、行刑銜接機(jī)制，縣醫(yī)保局向縣紀(jì)委監(jiān)委移送線索2個(gè)，向縣衛(wèi)健局移送線索3批次、縣市場(chǎng)監(jiān)管局2批次、縣稅務(wù)局2批次，接辦縣紀(jì)委監(jiān)委移送線索2批次、縣衛(wèi)健局1批次，在全縣范圍內(nèi)形成打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的高壓態(tài)勢(shì)。
??? 下一步，我們將在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞目標(biāo)任務(wù)，穩(wěn)中求進(jìn)、加壓奮進(jìn)，奮力推動(dòng)全縣醫(yī)保工作再上新臺(tái)階、再作新貢獻(xiàn)！
??? 答記者問(wèn)
??? 01近年來(lái)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管是國(guó)家重點(diǎn)推進(jìn)的工作，我們縣在落實(shí)這項(xiàng)工作時(shí)，具體采取了哪些創(chuàng)新舉措？目前又取得了哪些初步的成效？
韓寶山（縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)）：
??? 傳統(tǒng)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查主要是現(xiàn)場(chǎng)檢查，依靠醫(yī)保專(zhuān)家查閱病歷和相關(guān)檔案資料的手段，往往只能發(fā)現(xiàn)浮于表面的和短期的違規(guī)問(wèn)題，檢查效果并不理想，可以說(shuō)傳統(tǒng)的基金監(jiān)管方式已難以適應(yīng)數(shù)字化、智能化治理的要求，醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管逐漸成為推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理、防范基金風(fēng)險(xiǎn)、構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)療保障體系的重要抓手。我局一直高度重視智能監(jiān)管這項(xiàng)工作，采取了系列措施，并取得了一定的成效。
??? 一是我們搭建了醫(yī)保智能監(jiān)控事前提醒系統(tǒng)，將該系統(tǒng)接入在全縣各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)方平臺(tái)，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生開(kāi)方行為進(jìn)行智能監(jiān)測(cè)提醒，達(dá)到規(guī)范醫(yī)務(wù)人員開(kāi)方的效果。2025年以來(lái)，系統(tǒng)調(diào)用事前提醒預(yù)警接口342.81萬(wàn)次，分析就診239.83萬(wàn)次，提示違規(guī)5.15萬(wàn)次，提示警告8.39萬(wàn)次，遵從3.1萬(wàn)次，遵從金額通俗的說(shuō)也就是避免醫(yī)?；疬`規(guī)支出235.66萬(wàn)元。
??? 二是我們依托上級(jí)大數(shù)據(jù)模型開(kāi)展智能化監(jiān)管，精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為。今年以來(lái)，我們主要對(duì)DRG、智能監(jiān)控事中審核、生育前180天放射檢查、藥品追溯碼重碼、藥品限支付療程、慢病超常量購(gòu)藥、職工慢特病人員違規(guī)使用醫(yī)?；?、“五同”住院、職工居民沖頂消費(fèi)、冒用死亡人員信息進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算及兒科類(lèi)職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)等疑點(diǎn)數(shù)據(jù)11類(lèi)31批次28.90萬(wàn)條。
??? 三是我們搶抓機(jī)遇積極爭(zhēng)取成功入選國(guó)家智能監(jiān)管試點(diǎn)。今年7月，莒南縣人民醫(yī)院成功入選全國(guó)醫(yī)保基金智能監(jiān)管改革試點(diǎn)單位，這是全市唯一一家入選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家醫(yī)保局此次試點(diǎn)重點(diǎn)推進(jìn)智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則應(yīng)用，通過(guò)打造“試驗(yàn)田”和自查自糾“標(biāo)桿”機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭減少醫(yī)?；疬`規(guī)行為。此次成功入選全國(guó)試點(diǎn)，既是對(duì)我縣基金監(jiān)管工作的充分肯定，更是對(duì)未來(lái)工作的有力鞭策。我們將以此為契機(jī)，深化智能監(jiān)管體系建設(shè)，持續(xù)提升監(jiān)管效能，為全國(guó)醫(yī)保基金智能監(jiān)管貢獻(xiàn)莒南智慧。
??? 02對(duì)于監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋?qǐng)問(wèn)醫(yī)保部門(mén)主要采取了哪些處理措施來(lái)確?；鸢踩?？
韓寶山（縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)）：
??? 縣醫(yī)保局始終堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、依法分類(lèi)處置違法違規(guī)問(wèn)題，對(duì)欺詐騙保違法犯罪行為嚴(yán)厲打擊、重點(diǎn)整治，對(duì)一般違法違規(guī)問(wèn)題，以規(guī)范為主要目的，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。
??? 具體來(lái)說(shuō)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)直至由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
??? 對(duì)個(gè)人違法違規(guī)行為，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。
??? 對(duì)工作人員違法違規(guī)行為，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
??? 此外，涉嫌違反其他法律法規(guī)規(guī)定或紀(jì)檢監(jiān)察、黨員紀(jì)律的，還將移送相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步查處。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??? 最后我想重點(diǎn)介紹一下今年我們醫(yī)療保障行政部門(mén)的一項(xiàng)新規(guī)定，那就是醫(yī)保支付資格管理，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”的管理制度。
??? 這項(xiàng)制度的適用對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員，包括醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及醫(yī)保結(jié)算審核人員，還有定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。
??? 記分規(guī)則主要采取動(dòng)態(tài)記分管理，根據(jù)違法違規(guī)行為嚴(yán)重程度記分，較輕記1-3分，較重記4-6分，嚴(yán)重記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
??? 資格處罰主要是按年度為周期，一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)9分，暫停醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)除急救、搶救外的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算；記分達(dá)12分，終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。累計(jì)記滿12分，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 這個(gè)制度最大的亮點(diǎn)就是將監(jiān)管延伸至具體責(zé)任人，突出精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出代價(jià)，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象。同時(shí)還能有效促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)人員管理，進(jìn)而提升醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范性。
??? 03請(qǐng)問(wèn)，今年我縣醫(yī)保局在優(yōu)化便民服務(wù)、提升群眾獲得感方面，重點(diǎn)推出了哪些創(chuàng)新舉措？取得了怎樣的成效？
莊濤（縣醫(yī)保中心主任）：
??? 為更好地方便參保群眾，縣醫(yī)保局不斷推進(jìn)“高效辦成一件事”落實(shí)和27項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“市域通辦”。關(guān)于“高效辦成一件事”，縣醫(yī)保局先后聯(lián)合衛(wèi)健、民政、鄉(xiāng)村振興、教體等部門(mén)，推動(dòng)“新生兒出生一件事”“企業(yè)退休一件事”“個(gè)人身后一件事”“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一件事”等多個(gè)服務(wù)事項(xiàng)“協(xié)同辦”。截至目前，累計(jì)辦理“高效辦成一件事”3280余件。關(guān)于27項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“市域通辦”，其中13項(xiàng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)辦結(jié)，14項(xiàng)推實(shí)現(xiàn)送辦結(jié)。2025年以來(lái)，縣醫(yī)保局通過(guò)“市域通辦”即時(shí)辦結(jié)跨縣域事項(xiàng)34人次，推送辦結(jié)409人次，真正做到讓“醫(yī)保數(shù)據(jù)多跑路、參保群眾不跑腿”。