各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
??? 為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見(jiàn)的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）等精神，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，探索完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
??? 一、工作要求
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承精華、守正創(chuàng)新，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、揚(yáng)優(yōu)勢(shì)、激活力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)中醫(yī)藥和現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合，推動(dòng)中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，按照有利于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、體現(xiàn)區(qū)域?qū)嶋H特點(diǎn)、嚴(yán)格把握病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的要求，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特色和優(yōu)勢(shì)，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推行按療效價(jià)值付費(fèi)的醫(yī)保支付支持政策，提高中醫(yī)藥服務(wù)的公平性、可及性和可獲得性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，推動(dòng)提供中醫(yī)藥住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)、提高服務(wù)效率，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)的需求。
??? 二、病種范圍
??? 按照中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的原則，我們遴選制定了《江西省第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄》（詳見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《推薦目錄》），并按要求實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)上述遴選原則，以《推薦目錄》為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際和結(jié)算數(shù)據(jù)，通過(guò)收集病種、初步篩選、專(zhuān)家論證、發(fā)文報(bào)備等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。在確保質(zhì)量安全和療效前提下，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式達(dá)到與西醫(yī)治療同等治療效果的，醫(yī)保按中醫(yī)疾病名對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷名稱(chēng)形成的病種（組）費(fèi)用同等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付結(jié)算，引導(dǎo)中西醫(yī)同病同效同價(jià)。
??? 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
??? 經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)的具有中醫(yī)診療服務(wù)資質(zhì)并提供中醫(yī)住院服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及設(shè)有中醫(yī)科的綜合醫(yī)院等，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），有開(kāi)展相關(guān)病種中醫(yī)藥治療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院治療所需病區(qū)、實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)治療相關(guān)診療場(chǎng)所、設(shè)備和足夠數(shù)量執(zhí)業(yè)資格的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)理人員，能夠承擔(dān)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療服務(wù)，并自愿遵守相關(guān)醫(yī)保支付政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可根據(jù)本院實(shí)際情況，在《推薦目錄》中選擇本院具備條件開(kāi)展的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，向業(yè)務(wù)主管部門(mén)報(bào)備，推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)改革工作。報(bào)備資料應(yīng)包含：
??? （一）衛(wèi)生健康部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，綜合性醫(yī)院需設(shè)置專(zhuān)門(mén)中醫(yī)科室和獨(dú)立病區(qū)。
??? （二）相關(guān)中醫(yī)注冊(cè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。
??? （三）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、診療方案、出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。
??? 四、醫(yī)保支付結(jié)算
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人就醫(yī)診療時(shí)以中醫(yī)診療為主，體現(xiàn)特色中醫(yī)診療服務(wù)，參保人出院結(jié)算后，按統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP結(jié)算要求上傳醫(yī)保結(jié)算清單（含相關(guān)費(fèi)用及字段），其中西醫(yī)主診斷上傳中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中該病種對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷編碼。對(duì)病組（種）中治率（中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中藥飲片、中成藥三項(xiàng)費(fèi)用之和占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例）達(dá)到50%以上的病例，按與其對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷病例的DRG/DIP病組（種）同等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??? （二）在月度費(fèi)用預(yù)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照DRG/DIP計(jì)算結(jié)果，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例的住院費(fèi)用，經(jīng)審核符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院結(jié)算的，以該中醫(yī)疾病名對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷名稱(chēng)形成的DRG/DIP病組（種）費(fèi)用同等的分值、權(quán)重和預(yù)算費(fèi)率、點(diǎn)值、系數(shù)進(jìn)行預(yù)結(jié)預(yù)撥或與本統(tǒng)籌區(qū)的月度結(jié)算政策保持一致，按照一定比例進(jìn)行預(yù)結(jié)預(yù)撥。
??? （三）參保人員在同一次住院治療過(guò)程中，因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可不列入（或可退出）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)，及時(shí)向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，納入按DRG/DIP付費(fèi)，符合條件的還可申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h。
??? 五、嚴(yán)格就醫(yī)管理
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照診療規(guī)范、臨床指南和臨床路徑，以及醫(yī)?；鸸芾硎褂玫挠嘘P(guān)規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務(wù)能力。
??? （一）把握入院標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)勢(shì)病種支付政策，根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)格把握收入院標(biāo)準(zhǔn)，不得通過(guò)降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬操作/治療指征、升級(jí)診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)；明確中醫(yī)診斷，及對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷，符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以主要診斷為依據(jù)，要有具體的檢查檢驗(yàn)、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證，嚴(yán)格掌握收治標(biāo)準(zhǔn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提供合理醫(yī)療。
??? （二）規(guī)范住院治療。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種制定的臨床路徑、診療方案，按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)病情采取相應(yīng)的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，實(shí)施辨證施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，選擇中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行診療，達(dá)到療效最佳臨床治愈效果。不得將符合條件的病例不納入或退出優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)；不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；不得分解住院、減少必要服務(wù)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；不得通過(guò)門(mén)診或讓參?；颊咄赓?gòu)等途徑將病種診療項(xiàng)目分解收費(fèi)；不得額外收取與疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
??? （三）嚴(yán)格療效判定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度、付費(fèi)信息公示制度，加強(qiáng)考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和操作/治療分類(lèi)編碼，規(guī)范住院病案首頁(yè)填寫(xiě)，加強(qiáng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)和規(guī)范管理流程。要及時(shí)向醫(yī)保系統(tǒng)動(dòng)態(tài)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)管理，遵循物價(jià)管理相關(guān)規(guī)定。要堅(jiān)持合理診療，按照臨床路徑提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)禁過(guò)度醫(yī)療或服務(wù)不足。按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)施治，參照西醫(yī)治療綜合評(píng)價(jià)療效指標(biāo)，制定出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化療效評(píng)判指標(biāo)，病人出院后，要開(kāi)展中醫(yī)診療效果測(cè)評(píng)或回訪，客觀公正評(píng)判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務(wù)質(zhì)量。
??? （四）嚴(yán)格醫(yī)保管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將西醫(yī)治療為主或不含中醫(yī)特色服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用按照中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種結(jié)算，同時(shí)也不得將符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的病例采用西醫(yī)療法并按DRG/DIP結(jié)算。同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，則相關(guān)費(fèi)用一并納入按DRG/DIP結(jié)算。
??? 六、有關(guān)要求
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）及財(cái)政部門(mén)共同推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種分值付費(fèi)、按療效價(jià)值付費(fèi)工作，通過(guò)完善政策、細(xì)化管理措施，把推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)工作與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)相銜接，按照“共建、共治、共享”的原則組織研究，制定具體實(shí)施細(xì)則，及時(shí)公開(kāi)、適時(shí)完善，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按DRG/DIP付費(fèi)的病例要嚴(yán)格遵守病種范圍、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療服務(wù)行為。
??? （二）做好信息上傳。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中西醫(yī)住院醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁(yè)質(zhì)控，相關(guān)項(xiàng)目信息填寫(xiě)完整，準(zhǔn)確真實(shí)反映住院期間中西醫(yī)診療信息；要按照醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）相關(guān)部門(mén)要求，規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類(lèi)與代碼（醫(yī)保版ICD），做好試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的信息填報(bào)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門(mén)應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息交流反饋平臺(tái)，加強(qiáng)全流程管理，做好分析反饋。
??? （三）加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關(guān)質(zhì)控組織作用，及時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等信息變化，做好實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，定期開(kāi)展評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善措施，杜絕降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬操作/治療指征、升級(jí)診斷、串換診斷等違規(guī)行為，對(duì)欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)法律法規(guī)處理。各級(jí)財(cái)政部門(mén)共同做好對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種DRG/DIP付費(fèi)的監(jiān)督管理。
??? （四）積極宣傳引導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門(mén)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營(yíng)造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會(huì)氛圍。
本通知自2024年12月1日起正式執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局
江西省財(cái)政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
江西省中醫(yī)藥管理局
2024年10月19日