??? 正值年終清算時，也是各地總結(jié)DRG/DIP改革成效的時候。醫(yī)保支付方式改革作為發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用、協(xié)調(diào)醫(yī)療服務供給的重要工具，應該追求醫(yī)保、醫(yī)療、患者的三方共贏。于是，從醫(yī)保角度講，有的地區(qū)就把住院醫(yī)保基金支出減少作為DRG/DIP改革的目標和成效，津津樂道，但對此筆者不敢茍同。筆者認為，醫(yī)?；鸾Y(jié)余不應是DRG/DIP改革的績效目標，DRG/DIP改革決不是為了醫(yī)?；鸬摹皽p支”和“省錢”。
??? DRG/DIP改革的目的意義何在，從醫(yī)保理念上講決不是“更少”的支付，而是“更有效率”的支付。如果醫(yī)保抱著“減支”“省錢”的觀念去推進改革，既不現(xiàn)實，也不可能成功。不現(xiàn)實的道理在于，當前經(jīng)濟社會在發(fā)展，總體上籌資水平在增長，老齡化時代在加速，醫(yī)療技術(shù)在進步，人民群眾對健康的需求也在持續(xù)增長，而我們想憑一己之力希望醫(yī)?；鸹蛘哒f住院費用呈持續(xù)下降趨勢，顯然與整體大勢背道而馳，不太現(xiàn)實。不可能的道理在于，醫(yī)藥服務總體上處于供方市場，即醫(yī)療機構(gòu)將極大作用整體的醫(yī)療需求。改革的目的是調(diào)動供方即醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)生動力，這種結(jié)構(gòu)性、共贏性的改革才可能同向而行，才可能在患者無感以及患者受益的前提下提高效率，而醫(yī)保的“減支”顯然會讓醫(yī)療機構(gòu)喪失信心、無法同行，最終的結(jié)果就是加速陷入貓抓老鼠的博弈陷阱。
??? DRG/DIP改革的本意到底是怎樣的，這個道理應該比較明晰。醫(yī)保支付的核心作用就是“激勵約束”，激勵什么，激勵醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理診療、適宜技術(shù)，那么對于這樣的機構(gòu)、醫(yī)生就應該得到激勵；約束什么，約束醫(yī)療機構(gòu)過度診療、無效治療、盲目擴張，對于這樣的行為，就會被遏制、被淘汰，受到一定的制約。DRG/DIP的核心應該是兩點：一個是按病種或病組付費，另一個是區(qū)域總額預算。簡單來看，按病種或病組付費更多的就是呈現(xiàn)醫(yī)療行為的可見和可比，科學實現(xiàn)評價和評估，更好促進激勵和約束，讓“劣幣”“良幣”各歸其位；進行醫(yī)保的總額控制，亦即促進醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行、醫(yī)療費用平穩(wěn)增長的可預期性，以持續(xù)增長的份額保證區(qū)域的醫(yī)療健康水平，這個“增長”就是激勵，這個“平穩(wěn)”就是約束。如果醫(yī)保部門追求醫(yī)?；鸬摹皽p支”，則DRG/DIP 的區(qū)域總額持續(xù)減小，那么對整體醫(yī)療機構(gòu)而言談何激勵，沒有了激勵又怎么能有約束？
??? 為什么這個問題非常重要，因為它決定了DRG/DIP的年度預算。如果追求基金“減支”，那么年度預算將持續(xù)縮水，亦即總的蛋糕會越來越小，點值（費率）會越來越低，醫(yī)院就會覺得越來越難做。當然，點值（費率）下降有很多原因，但如果用于DRG/DIP的基金是持續(xù)增長的，那么我們的管理、我們的談判、我們的溝通就更具有說服力，更具有合理性。因此，該付的一定要付出去，該給的一定要給足了，這應該是DRG/DIP改革的一個題中之義。
??? 很欣慰，了解的本省完成清算的幾個統(tǒng)籌區(qū)給付率（DRG/DIP實付基金與按項目應付基金的比例）都在100%—110%之間，這應該是一個比較和諧、比較理想的局面。這個結(jié)果表明，整體上醫(yī)療機構(gòu)在提高效率、控制成本，而且從總體上講得到了一定的結(jié)余留用的激勵。給付率低于100%，即DRG/DIP實付的還不如按項目應付的，要么是預算給少了，要么是醫(yī)療機構(gòu)行為控制不到位；給付率太高，則很可能是實際供給的醫(yī)療服務過度縮水，恐怕有醫(yī)療不足的風險。對這個問題，有人認為給付率低于100%才是正常的，亦即推動醫(yī)?；鸬摹皽p支”,這樣才能夠有醫(yī)保的獲益，但恐怕這種獲益是虛無縹緲的數(shù)字，也不是改革的初衷和愿望。
??? 當然，醫(yī)?；疬\行的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，因此以上所說的是不是“減支”都要看收入如何。收入比較寬裕，把DRG/DIP的盤子做得大一點，更好賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，更好提升群眾醫(yī)保待遇，更好促進本地醫(yī)療水平提升，皆大歡喜。確實收入不足，即使在市級統(tǒng)籌下仍無法讓DRG/DIP的區(qū)域總額預算持續(xù)增長，那是無可奈何，但至少要把預算與醫(yī)療機構(gòu)公示公開，把道理跟醫(yī)療機構(gòu)掰扯清楚，把困難跟醫(yī)療機構(gòu)訴說明白，需要共克時艱，需要同心協(xié)力。只要溝通到位、講清講明，這個道理相信醫(yī)療機構(gòu)能夠理解，也更能夠理解改革的目標和路徑。
??? 正確理解DRG/DIP下醫(yī)保基金的運行邏輯，是促進改革行穩(wěn)致遠、健康運行的重要保證。醫(yī)?；鹑≈诿?、用之于民，醫(yī)保部門的職責就是利用經(jīng)濟杠桿促進群眾獲得更加優(yōu)質(zhì)、更有效率的醫(yī)藥服務，基金過度結(jié)余從來都不應該是任何一項醫(yī)保政策的追求目標。把DRG/DIP區(qū)域總額預算做得更加科學、更加精準，讓醫(yī)療機構(gòu)更有預期、更有信心，才能真正構(gòu)建醫(yī)、保、患各方價值追求目標相一致的支付機制，才能更好助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。