??? 為進(jìn)一步推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，完善門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出結(jié)構(gòu)，結(jié)合本市實(shí)際，市醫(yī)療保障局?jǐn)M定了《關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，時(shí)間2024年8月9日-8月19日共7個(gè)工作日，公眾可在8月19日前提出反饋意見。
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附件：關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理的通知（征求意見稿）
荊門市醫(yī)療保障局辦公室
? 2024年8月9日
關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金
總額預(yù)算管理的通知
（征求意見稿）
??? 為進(jìn)一步推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，完善門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出結(jié)構(gòu)，防止門診和住院醫(yī)?；鹬С鱿嗷D占，更好保障參保人員各項(xiàng)醫(yī)保待遇，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）、《荊門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（修訂）》（荊政辦發(fā)〔2024〕19號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，決定在全市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、適用范圍
??? 門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一核算，適用于全市轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金（包括普通門診、慢特病門診，不含特藥門診等）的結(jié)算。各縣市區(qū)參保人員在縣域外、荊門市域內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用按所在地醫(yī)保年度清算標(biāo)準(zhǔn)（年度結(jié)算系數(shù)）結(jié)算。荊門市區(qū)（含縣市區(qū)）統(tǒng)一核算職工和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度清算標(biāo)準(zhǔn)。
二、年度總額預(yù)算
（一）按險(xiǎn)種和就診類別實(shí)施總額預(yù)算。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診、慢特病門診分別按自然年度實(shí)行預(yù)算管理，基金互不擠占，分開結(jié)算。
（二）年度預(yù)算總額的確定。各縣（市、區(qū)）根據(jù)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年基金收入預(yù)算（年終清算時(shí)按實(shí)際收入計(jì)算）、上年度門診統(tǒng)籌基金支出占比等情況確定年度職工、居民醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額標(biāo)準(zhǔn)。
計(jì)算公式：
1、職工醫(yī)保：
普通門診統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額＝當(dāng)年基金收入預(yù)算×普通門診統(tǒng)籌基金支出占比；
慢特病門診統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額＝當(dāng)年基金收入預(yù)算×慢特病門診統(tǒng)籌基金支出占比。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
普通門診統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額＝當(dāng)年基金收入預(yù)算×普通門診統(tǒng)籌基金支出占比。
慢特病門診基金支出預(yù)算總額＝當(dāng)年基金收入預(yù)算×慢特病門診統(tǒng)籌基金支出占比。
門診統(tǒng)籌基金支出占比原則上全市統(tǒng)一，各縣（市、區(qū)）可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整（上下浮動(dòng)不超過10％），并于每年3月底前將調(diào)整后標(biāo)準(zhǔn)報(bào)荊門市醫(yī)療保障局。
三、月預(yù)結(jié)算
??? 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行月預(yù)結(jié)算，月預(yù)結(jié)算按定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)月普通門診、慢特病門診發(fā)生費(fèi)用撥付，但不超過其上年度普通門診、慢特病門診平均月清算金額（即年度清算總額／12個(gè)月）。新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)撥付。
四、年度清算
??? 各縣（市、區(qū)）于每年3月完成上年度門診統(tǒng)籌基金年度清算，并按以下規(guī)則與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算（年度實(shí)際發(fā)生門診費(fèi)用應(yīng)扣除監(jiān)測公布的異常藥品的費(fèi)用、稽核扣回的違法違規(guī)費(fèi)用，國談藥單獨(dú)支付政策藥品費(fèi)用不納入門診總額預(yù)算管理，年終清算時(shí)按實(shí)結(jié)算）：
（一）職工醫(yī)保
1、普通門診：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度普通門診統(tǒng)籌清算費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本年度普通門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用×年度結(jié)算系數(shù)（按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結(jié)算系數(shù)大于1．05時(shí)，按1．05計(jì)算）。
年度結(jié)算系數(shù)＝（年度職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額－異地就醫(yī)等非總額預(yù)算支出）÷本年度總額預(yù)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額
2、慢特病門診：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度慢特病門診統(tǒng)籌清算費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本年度慢特病門診統(tǒng)籌發(fā)生金額×年度結(jié)算系數(shù)（按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結(jié)算系數(shù)大于1．05時(shí)，按1．05計(jì)算）。
年度結(jié)算系數(shù)＝（年度職工醫(yī)保慢特病門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額－異地就醫(yī)等非總額預(yù)算支出）÷本年度總額預(yù)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)慢特病門診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1、普通門診：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度普通門診統(tǒng)籌清算費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本年度普通門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用×年度結(jié)算系數(shù)（按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結(jié)算系數(shù)大于1．05時(shí)，按1．05計(jì)算）。
年度結(jié)算系數(shù)＝（年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額－異地就醫(yī)等非總額預(yù)算支出）÷本年度總額預(yù)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額。
2、慢特病門診：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度慢特病門診統(tǒng)籌清算費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)本年度慢特病門診統(tǒng)籌發(fā)生金額×年度結(jié)算系數(shù)（按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地系數(shù)執(zhí)行，年度結(jié)算系數(shù)大于1．05時(shí)，按1．05計(jì)算）。
年度結(jié)算系數(shù)＝（年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢特病門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額－異地就醫(yī)等非總額預(yù)算支出）÷本年度總額預(yù)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)慢特病門診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額。
五、保障措施
上述門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，2024年度先行實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌總額控制預(yù)算管理，2025年啟動(dòng)職工醫(yī)保慢特病門診統(tǒng)籌總額控制預(yù)算管理、居民普通門診統(tǒng)籌、居民慢特病門診總額控制預(yù)算管理。
（一）落實(shí)費(fèi)用結(jié)算
各縣（市、區(qū)）要認(rèn)真落實(shí)總額預(yù)算管理，按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃撥費(fèi)用，按月預(yù)留10%服務(wù)質(zhì)量保證金，年終考核后根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行返還。嚴(yán)格落實(shí)年度清算，每年要將總額預(yù)算情況、執(zhí)行情況及年度清算結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)。
（二）實(shí)行動(dòng)態(tài)分析
各縣（市、區(qū)）應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，建立動(dòng)態(tài)預(yù)警分析機(jī)制，原則上每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用異常增長的，要求開展自查并說明情況，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，必要時(shí)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議給予暫停醫(yī)保費(fèi)用撥付等處理。
（三）加強(qiáng)日常稽核
各縣（市、區(qū)）應(yīng)將門診醫(yī)療費(fèi)管理納入年度稽核計(jì)劃，實(shí)行全覆蓋檢查。通過智能審核系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查、大數(shù)據(jù)比對(duì)等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診服務(wù)情況進(jìn)行稽核，加大對(duì)虛假購藥、倒賣藥品、串換項(xiàng)目及違規(guī)售藥（無處方售藥、超量售藥、超適應(yīng)癥售藥）等問題檢查力度，維護(hù)基金安全和參保人員利益。
（四）嚴(yán)格違規(guī)處理
各縣（市、區(qū)）對(duì)發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)違約行為的，要嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以處理，按照違規(guī)違約情形予以暫停醫(yī)保費(fèi)用撥付、追回違規(guī)費(fèi)用、要求乙方支付違約金、中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相應(yīng)處理，涉及欺詐騙保的由屬地醫(yī)保部門進(jìn)行處理，涉及違法的移交司法部門依法處理。