各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、藥品監(jiān)督管理局：
?????? 現(xiàn)將《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
青海省醫(yī)療保障局
青海省衛(wèi)生健康委員會
青海省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月26日
青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
第一章 總則
??第一條 為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，提升醫(yī)保基金監(jiān)管精準性，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法共同維護醫(yī)保基金安全，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（國保發(fā)〔2024〕23號）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本實施細則。
第二章 對象范圍
??第二條 本細則適用于青海省范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理。
??第三條 本細則所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策，按照規(guī)定的方法和程序，在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下對相關(guān)人員進行記分管理，根據(jù)記分情況采取暫?；蚪K止相關(guān)人員的支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算等工作。定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理應(yīng)堅持合法合規(guī)、公平公正、分類處置的原則。
??第四條 本細則所稱醫(yī)保支付資格管理對象為定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，包括兩類：
??（一）定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
??（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人及該藥店的執(zhí)業(yè)藥師）。
??相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
第三章 職責(zé)分工
??第五條 省醫(yī)療保障局負責(zé)統(tǒng)籌全省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)市州醫(yī)療保障行政部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
??各市州、縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)統(tǒng)籌推進并規(guī)范轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實施工作。
??各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、申訴處理、修復(fù)管理、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理，建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理內(nèi)部防控制度。定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??第六條 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
??第七條 各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點零售藥店主要負責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調(diào)查處理。
??第八條 鼓勵社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
??第九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓實主體責(zé)任，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員作出承諾，遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。
第四章 登記備案
??第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按要求為相關(guān)人員登記備案，形成“一醫(yī)一檔”。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
??（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼。
??（二）登記備案內(nèi)容包括：相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。
??（三）登記備案應(yīng)做到信息全面、及時準確、動態(tài)更新。新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的，應(yīng)當及時維護，并向醫(yī)務(wù)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。
??（四）相關(guān)人員與所在定點醫(yī)藥機構(gòu)因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新。
??（五）登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)記分結(jié)果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。
??（六）登記備案暫停、終止狀態(tài)期限已滿，經(jīng)相關(guān)人員提出申請并通過經(jīng)辦機構(gòu)評估，恢復(fù)或重新備案登記，由定點醫(yī)藥機構(gòu)維護為正常狀態(tài)。
??（七）經(jīng)相關(guān)行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當分別由其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)進行登記備案，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進行登記備案。
??（八）在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為暫停或終止。
??（九）定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)將負有責(zé)任的相關(guān)人員登記備案狀態(tài)維護為暫停；定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)將負有責(zé)任的相關(guān)人員登記備案狀態(tài)維護為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
第五章 記分管理
??第十一條 記分以定點醫(yī)藥機構(gòu)在本細則實施之日起發(fā)生的違法違規(guī)行為被作出行政處罰或協(xié)議處理時為記分節(jié)點。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
??第十二條 對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)人員，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認定相關(guān)人員的責(zé)任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關(guān)人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)人員的責(zé)任）。
??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)負有責(zé)任程度，綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)人員進行記分，當記分達到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標準對相關(guān)人員記分。
??第十三條 在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累加計算。擔(dān)任多家定點零售藥店主要負責(zé)人的人員在各定點零售藥店記分應(yīng)累加計算。
??第十四條 對相關(guān)人員負有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認定遵循以下原則：
??一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)人員。
??重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)人員。
??主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)人員。
??對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形負一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關(guān)人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
??第十五條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，同一負面情形，根據(jù)負有的責(zé)任程度，一般責(zé)任每次記1分，重要責(zé)任每次記2分、主要責(zé)任每次記3分：
??（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責(zé)任的。
??（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的（由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依協(xié)議管理）。
??（三）其他應(yīng)記1分、2分、3分的情形。
??第十六條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，同一負面情形，根據(jù)負有的責(zé)任程度，一般責(zé)任每次記4分，重要責(zé)任每次記5分、主要責(zé)任每次記6分：
??（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責(zé)任的。
??（二）其他應(yīng)記4分、5分、6分的情形。
??第十七條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，同一負面情形，根據(jù)負有的責(zé)任程度，一般責(zé)任每次記7分，重要責(zé)任每次記8分、主要責(zé)任每次記9分：
??（一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)人員提供醫(yī)保費用結(jié)算的。
??（二）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，該人員負有責(zé)任的。
??（三）其他應(yīng)記7分、8分、9分的情形。
??第十八條 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，同一負面情形，根據(jù)負有的責(zé)任程度，一般責(zé)任每次記10分，重要責(zé)任每次記11分、主要責(zé)任每次記12分：
??（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責(zé)任的。
??（二）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，該人員負有責(zé)任的。
??（三）被行業(yè)主管部門注銷、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的。
??（四）其他應(yīng)記10分、11分、12分的情形。
第六章 異議處理和結(jié)果應(yīng)用
??第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時將記分、處理情況通報負有責(zé)任的相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)（含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)）。
??第二十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)人員對記分、處理結(jié)果有異議的，可以向做出記分處理決定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當暢通異議申訴渠道，負責(zé)異議受理、答復(fù)、修正、處理結(jié)果告知等，依法維護相關(guān)人員合法權(quán)益。醫(yī)療保障行政部門建立健全爭議處理機制，對確實存在爭議的專業(yè)問題，可交由第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M進行評估鑒定，確保公平公正合理。
??第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分結(jié)果和暫停、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員采取相應(yīng)管理措施：
??（一）一個自然年度內(nèi)記分達到6—8分的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)對相關(guān)人員進行談話、提醒，組織相關(guān)人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
??（二）一個自然年度內(nèi)記分達到9—11分的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)對相關(guān)人員進行約談、警告，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為暫停，期限為：達到9分的，暫停3個月；達到10分的，暫停4個月；達到11分的，暫停5個月。
??（三）一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??第二十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用。
??（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用。
??（二）登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
??（三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算。
??（四）登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
??第二十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)將相關(guān)人員記分情況在一定范圍內(nèi)公開，確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第七章 結(jié)果修復(fù)
??第二十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員主動改正違規(guī)行為、積極消除不良影響的，可由所在定點醫(yī)藥機構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請修復(fù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)修復(fù)申請受理、答復(fù)、處理結(jié)果告知等。修復(fù)途徑包括：線上或線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)，現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
??（一）相關(guān)人員可參加醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)藥機構(gòu)組織的醫(yī)保法律法規(guī)、規(guī)章政策等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)達到一定課時的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，減免1分。
??（二）相關(guān)人員可通過積極參與各級醫(yī)保部門組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、抽查復(fù)查、評審論證等活動進行修復(fù)，每有效參與一次，可減免1分，年度內(nèi)最多不超過2分。
??（三）減免記分達到3分，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在原處理決定的基礎(chǔ)上縮短暫?；蚪K止時限1個月。
??第二十五條 在記分結(jié)果和暫停、終止處理措施有效期內(nèi)， 有下列情形之一的，不予申請修復(fù)資格：
??（一）一次性記滿12分被終止醫(yī)保支付資格的，不予修復(fù)。
??（二）其他法定不予修復(fù)的情形。
第八章 監(jiān)督管理
??第二十六條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)療保障信用管理體系。
??第二十七條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達到20%以上50%以下的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)?；鹛幚?；達到50%
??以上的，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理。
??第二十八條 各級醫(yī)療保障行政部門及時將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門。
??第二十九條 各級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門定期將查處的醫(yī)藥機構(gòu)違法行為通報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理。
??第三十條 鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
??第三十一條 對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害相關(guān)人員合法權(quán)益的，按照有關(guān)規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
??第三十二條 本細則自2025年3月1日起實施，有效期至2027年2月28日。本細則由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。