各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局：
??? 現(xiàn)將《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
貴港市人力資源和社會(huì)保障局
2018年5月22日
貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法
??? 第一條?根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕25號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（桂社保發(fā)〔2017〕8號(hào)）的規(guī)定，為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)我市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?病種范圍。按全區(qū)統(tǒng)一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見貴港市城鄉(xiāng)居民29種門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)待遇審查年限明細(xì)表。
第三條?特殊慢性病認(rèn)定。參保人員患有規(guī)定的門診特殊慢性病的，由統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定，并負(fù)責(zé)匯總相關(guān)材料（包括主治醫(yī)師及以上開具疾病證明書，門診病歷、出入院記錄、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。在統(tǒng)籌地區(qū)外二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，由參保人員自行將有關(guān)材料報(bào)送參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門診特殊慢性病病種一經(jīng)認(rèn)定，在一個(gè)參保年度內(nèi)不予調(diào)整。
第四條?門診特殊慢性病經(jīng)辦流程。
（一）申請(qǐng)
參保人員在每月5日前，持個(gè)人身份證或戶口簿、社會(huì)保障卡向參保地指定的二級(jí)(縣級(jí))及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，填寫《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)審批表》（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)審批表）（見附件1），領(lǐng)取《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病報(bào)銷須知》（見附件2），按要求遞交申請(qǐng)材料（包括主治醫(yī)師及以上開具疾病證明書，門診病歷、出入院記錄、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等）。門診特殊慢性病申請(qǐng)每月審批一次，每月5日后提交的申請(qǐng)列入次月審批（需透析的尿毒癥患者、惡性腫瘤患者的申請(qǐng)視病情酌情處理）。
（二）審批
1.初審。二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理參保人員申請(qǐng)后，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家與醫(yī)?？七M(jìn)行初審并出具初審意見，由醫(yī)?？茀R總并在每月10日前將通過初審的申報(bào)審批表及相關(guān)材料報(bào)送縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。
2.復(fù)審。縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月月底前完成復(fù)審：將通過復(fù)審的申請(qǐng)人信息錄入社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)；制作貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病治療卡 (以下簡(jiǎn)稱慢性病治療卡)（見附件3)；將申報(bào)審批表及慢性病治療卡發(fā)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)向申請(qǐng)人反饋審批結(jié)果，告知通過復(fù)審的申請(qǐng)人簽領(lǐng)申報(bào)審批表和慢性病治療卡。
3.領(lǐng)卡。通過復(fù)審的申請(qǐng)人在審批當(dāng)月月底，持個(gè)人身份證或戶口簿到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取慢性病治療卡（申請(qǐng)人因行動(dòng)不便或特殊原因無法親自領(lǐng)取的，可委托代辦人辦理，另提供代辦證明、代辦人身份證復(fù)印件）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須告知申請(qǐng)人：從社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)確認(rèn)之日起，申請(qǐng)人可到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊慢性病待遇；申請(qǐng)人就醫(yī)時(shí)要出示本人慢性病治療卡，以便就診和待遇直接結(jié)算；務(wù)必告知申請(qǐng)人其門診特殊慢性病的待遇審查年限和待遇延續(xù)申請(qǐng)事項(xiàng)。
（三）辦理時(shí)間
當(dāng)年度門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)的受理時(shí)間為每年1月1日至12月31日，每年10月開始可辦理下一年度門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)。
（四）待遇年限、待遇審查年限
從縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)人信息錄入社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之日起至當(dāng)年12月31日止為1個(gè)待遇年限。待遇審查年限是指已享受待遇的患者需每隔一定時(shí)間需重新申請(qǐng)待遇的年限。待遇審查年限按自然年計(jì)算。29種門診特殊慢性病的待遇審查年限詳見《貴港市城鄉(xiāng)居民29種門診特殊慢性病待遇審查年限明細(xì)表》。同時(shí)患有多種門診特殊慢性病的，按其病種中最長(zhǎng)的待遇審查年限作為其待遇審查年限。
貴港市城鄉(xiāng)居民29種門診特殊慢性病待遇審查年限明細(xì)表
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序號(hào)
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病種
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待遇審查年限
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|
1
|
器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療
|
3
|
|
2
|
各種惡性腫瘤
|
3
|
|
3
|
慢性腎功能不全/腎透析
|
3
|
|
4
|
血友病
|
3
|
|
5
|
重型和中間型地中海貧血
|
3
|
|
6
|
甲狀腺功能減退癥
|
2
|
|
7
|
肺心病
|
2
|
|
8
|
風(fēng)濕性心臟病
|
2
|
|
9
|
重癥肌無力
|
1
|
|
10
|
腦癱
|
2
|
|
11
|
再生障礙性貧血
|
2
|
|
12
|
慢性充血性心衰
|
2
|
|
13
|
帕金森氏綜合征
|
2
|
|
14
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
2
|
|
15
|
嚴(yán)重精神障礙
|
1
|
|
16
|
糖尿病
|
2
|
|
17
|
冠心病
|
2
|
|
18
|
強(qiáng)直性脊椎炎
|
2
|
|
19
|
癲癇
|
2
|
|
20
|
腎病綜合征
|
1
|
|
21
|
結(jié)核病活動(dòng)期
|
1
|
|
22
|
肝硬化
|
2
|
|
23
|
腦血管疾病后遺癥期
|
2
|
|
24
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
2
|
|
25
|
銀屑病
|
2
|
|
26
|
慢性阻塞性肺疾病
|
2
|
|
27
|
慢性肝炎治療鞏固期
|
2
|
|
28
|
甲亢
|
1
|
|
29
|
高血壓?。ǜ呶＝M）
|
2
|
?
（五）待遇延續(xù)申請(qǐng)
待遇審查年限期滿后，參保人員還需繼續(xù)享受待遇的，須及時(shí)辦理待遇延續(xù)申請(qǐng)。應(yīng)在待遇審查年限期滿前2個(gè)月內(nèi)提交待遇延續(xù)申請(qǐng)（程序同初次申請(qǐng)）。因參保人員未及時(shí)提交待遇延續(xù)申請(qǐng)導(dǎo)致待遇審查年限期滿仍未通過審批的，暫停享受待遇。
第五條?門診特殊慢性病患者原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同級(jí)別（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各選一家作為門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)。門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)原則上一個(gè)待遇年限只定一次。如因特殊情況需變更的，應(yīng)到縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，填寫《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)變更申報(bào)表》（見附件4），但一個(gè)待遇年限僅允許變更一次。
第六條?起付標(biāo)準(zhǔn)。門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。
第七條?醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。
（一）參保人員在門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由基金按規(guī)定比例支付，詳見《貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表》。超出支付范圍、治療并發(fā)癥和輔助檢查的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人支付。
?
|
貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表
|
|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
|
醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例
|
個(gè)人自負(fù)比例
|
|
一級(jí)及以下
|
85%
|
15%
|
|
二級(jí)
|
70%
|
30%
|
|
市三級(jí)
|
55%
|
45%
|
|
自治區(qū)三級(jí)
|
50%
|
50%
|
?
（注：使用自費(fèi)類或者《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中乙、丙類醫(yī)藥的，應(yīng)先由個(gè)人支付100%自費(fèi)類醫(yī)藥費(fèi)或者15％乙類醫(yī)藥費(fèi)、30％丙類醫(yī)藥費(fèi)，然后剩余的醫(yī)療費(fèi)再按上表規(guī)定支付。）
（二）為進(jìn)一步減輕慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病等5種門診特殊慢性病城鄉(xiāng)居民參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，適當(dāng)提高上述5種門診特殊慢性病城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例（詳見下表）。
城鄉(xiāng)居民5種門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表（調(diào)整后）
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
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調(diào)整后醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例
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調(diào)整后個(gè)人自負(fù)比例
|
|
一級(jí)及以下
|
90%
|
10%
|
|
二級(jí)
|
80%
|
20%
|
|
市三級(jí)
|
70%
|
30%
|
|
自治區(qū)三級(jí)
|
60%
|
40%
|
?
（三）對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高5％。對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員的身份識(shí)別、必備資料、經(jīng)辦流程由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。
第八條?限額支付。各個(gè)病種實(shí)行年度基金限額支付，超過年度基金限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。結(jié)合我市實(shí)際，適當(dāng)將腎透析年度基金限額支付由30000元提高至40000元。詳見《貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表》。
?
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貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表
|
|
序號(hào)
|
疾病名稱
|
每人每年（元）
|
|
1
|
冠心病
|
2000
|
|
2
|
高血壓?。ǜ呶＝M）
|
2000
|
|
3
|
糖尿病
|
2000
|
|
4
|
甲亢
|
2000
|
|
5
|
慢性肝炎治療鞏固期
|
2000
|
|
6
|
慢性阻塞性肺疾病
|
2000
|
|
7
|
銀屑病
|
2000
|
|
8
|
嚴(yán)重精神障礙
|
3500
|
|
9
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
2500
|
|
10
|
腦血管疾病后遺癥期
|
2500
|
|
11
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
2500
|
|
12
|
帕金森氏綜合征
|
2500
|
|
13
|
慢性充血性心衰
|
2500
|
|
14
|
肝硬化
|
2500
|
|
15
|
結(jié)核病活動(dòng)期
|
2500
|
|
16
|
再生障礙性貧血
|
12500
|
|
17
|
腎病綜合征
|
3500
|
|
18
|
癲癇
|
3500
|
|
19
|
腦癱
|
4000
|
|
20
|
重癥肌無力
|
3500
|
|
21
|
風(fēng)濕性心臟病
|
2500
|
|
22
|
肺心病
|
2500
|
|
23
|
強(qiáng)直性脊柱炎
|
2000
|
|
24
|
甲狀腺功能減退癥
|
2000
|
|
25
|
重型和中間型地中海貧血
|
30000
|
|
26
|
血友病
|
30000
|
|
27
|
慢性腎功能不全/腎透析
|
10000/40000
|
|
28
|
各種惡性腫瘤
|
30000
|
|
29
|
器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療
|
30000
|
?
第九條?患多個(gè)門診特殊慢性病的，各個(gè)病種年度基金限額支付指標(biāo)分開單獨(dú)計(jì)算，超過各病種年度基金限額支付指標(biāo)以上的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。
第十條?門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算個(gè)人年度基金最高支付限額。
第十一條?個(gè)人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標(biāo)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條?門診特殊慢性病就診、購藥及費(fèi)用結(jié)算管理。
（一）門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在選定的門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)直接結(jié)算，除信息系統(tǒng)故障造成不能刷卡結(jié)算、門診特殊慢性病經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)但醫(yī)療費(fèi)用無法實(shí)行異地直接結(jié)算等特殊情況外，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不再受理門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。
（二）伊馬替尼等特殊藥品支付范圍按照自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊藥品應(yīng)在廣西區(qū)內(nèi)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購藥，除此之外，在其他藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥的費(fèi)用不列入門診特殊慢性病支付范圍。
（三）門診特殊慢性病患者應(yīng)持慢性病治療卡、社會(huì)保障卡（無社會(huì)保障卡的可持身份證或戶口簿）到門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)診治門診特殊慢性病，遵照醫(yī)囑合理檢查治療。門診特殊慢性病治療處方應(yīng)符合處方管理規(guī)定，開藥量原則上每次不得超過14天，如有特殊情況需超量開藥的，須到縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
（四）門診特殊慢性病實(shí)行按病種限額結(jié)算，患者在門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)就診及交費(fèi)時(shí)，須出示慢性病治療卡，由接診醫(yī)師根據(jù)門診特殊慢性病診療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)各病種分別進(jìn)行門診特殊慢性病費(fèi)用直接結(jié)算。
（五）患者每次到門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)就診，發(fā)生的門診特殊慢性病費(fèi)用必須使用本人社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算，即使全部用現(xiàn)金支付也必須刷卡，不刷社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用不列入特殊慢性病報(bào)銷范圍。沒有社會(huì)保障卡的，憑身份證或戶口簿在門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)登錄備案就診，方可列入門診特殊慢性病報(bào)銷范圍。
（六）門診特殊慢性病患者到統(tǒng)籌區(qū)外（含廣西區(qū)內(nèi)、區(qū)外）異地居?。ɑ蚬ぷ?個(gè)月以上）發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)按規(guī)定通過自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算，暫不能通過自治區(qū)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的，持相關(guān)材料回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第十三條?門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。
（一）貴港市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為受理城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？凭唧w實(shí)施。
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全力支持醫(yī)?？瓢匆?guī)定組織專家進(jìn)行門診特殊慢性病的資格評(píng)定，切實(shí)擔(dān)負(fù)起初審的責(zé)任，確保資格審核的客觀真實(shí)。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理門診特殊慢性病申請(qǐng)工作納入基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理及年度考核范圍。
第十四條?做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相銜接。城鄉(xiāng)居民參保人，經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)重大疾病門診治療、門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險(xiǎn)起付線的醫(yī)療費(fèi)用，通過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等途徑解決。
第十五條?本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，原有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病管理文件同時(shí)廢止。今后國家、自治區(qū)及貴港市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
本辦法由貴港市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。