??? 渦陽(yáng)縣醫(yī)保局針對(duì)醫(yī)保工作中意外傷害責(zé)任認(rèn)定工作難度大、涉及面廣、個(gè)別案情復(fù)雜的實(shí)際情況，聯(lián)合中國(guó)人民保險(xiǎn)渦陽(yáng)支公司，探索創(chuàng)新意外傷害工作方法，確保群眾利益得到維護(hù)，醫(yī)?；鸩皇軗p失。
??? 把好備案關(guān)，強(qiáng)化政策宣導(dǎo)。建立意外傷害報(bào)備案制度，該縣醫(yī)保部門(mén)依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)參保群眾關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害政策的宣傳引導(dǎo)。參保居民發(fā)生意外傷害事故后，患者（或家屬）需48小時(shí)內(nèi)到醫(yī)保窗口備案，填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民意外備案核查表。首診醫(yī)生要核實(shí)身份，真實(shí)詳盡地記錄醫(yī)療文書(shū)并明確標(biāo)注意外傷害原因。對(duì)于未嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議違規(guī)進(jìn)行結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決追回流失資金并進(jìn)行處理。
??? 把好認(rèn)定關(guān)，明確責(zé)任劃分?？h醫(yī)保部門(mén)與保險(xiǎn)公司派駐人員及時(shí)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)記錄、病歷查閱、走訪調(diào)查等方式進(jìn)行核實(shí)。同時(shí)將核實(shí)結(jié)果報(bào)告及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到核實(shí)報(bào)告后，對(duì)符合補(bǔ)償范圍的參?；颊咴诔鲈簳r(shí)辦理補(bǔ)償手續(xù)。同時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)核查意外傷害事件是否存在第三方責(zé)任。對(duì)諸如打架斗毆、自殺自殘、吸毒酗酒、交通事故、醫(yī)療事故、工傷等因素導(dǎo)致的非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行拒付原則。
??? 針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用金額大、病案記錄與實(shí)際描述不符、難定責(zé)的復(fù)雜案例，渦陽(yáng)縣醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合保險(xiǎn)公司成立外傷調(diào)查小組，進(jìn)行細(xì)致走訪核查。2024年以來(lái)，共現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查52人次，其中異地核查12人次，查處不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的案例8起，涉及金額37萬(wàn)元。此外，針對(duì)復(fù)雜傷情病例，不定期組織專(zhuān)家會(huì)商討論決定，同時(shí)深化醫(yī)保、商保部門(mén)的數(shù)據(jù)共享合作，實(shí)現(xiàn)全流程、可追溯的無(wú)縫隙監(jiān)管，對(duì)意外傷害已付、拒付信息全流程信息歸檔。
??? 把好公示關(guān)，確保公正透明。將意外補(bǔ)償信息進(jìn)行公布，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，以群眾視角再添一道防線。對(duì)于舉報(bào)違規(guī)報(bào)銷(xiāo)經(jīng)查屬實(shí)的，按查實(shí)金額進(jìn)行比例獎(jiǎng)勵(lì)，最低獎(jiǎng)勵(lì)500元。經(jīng)查實(shí)套取醫(yī)?；鸬?，按欺詐騙保進(jìn)行處理，真正做到違規(guī)醫(yī)保資金一分不流失，參保群眾應(yīng)享受的補(bǔ)償待遇一分不減少。
??? 渦陽(yáng)縣通過(guò)醫(yī)保、商保部門(mén)密切協(xié)作，嚴(yán)把“三關(guān)”，取得實(shí)效。2024年以來(lái)，共受理意外傷害案件7380起，賠償符合政策報(bào)銷(xiāo)6398人次，基金支出2336萬(wàn)元，同比減少8.6%。拒賠984卷，拒賠意外傷害醫(yī)療費(fèi)共計(jì)1173.24萬(wàn)元。（