??? 醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，關(guān)系廣大參保人的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。但少數(shù)不法分子法律意識(shí)淡薄，通過(guò)欺詐騙保等手段牟取非法利益，嚴(yán)重?fù)p害基金安全，破壞社會(huì)公平正義。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，荊門(mén)市醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)深入開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)騙保行為，依法查處了一批典型案件。為加強(qiáng)警示教育，現(xiàn)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)整治期間發(fā)現(xiàn)的4起參保人騙保典型案例予以公布。
??? 案件一：參保人利用特殊疾病待遇轉(zhuǎn)售醫(yī)保藥品案
??? 一、案情簡(jiǎn)介
??? 荊門(mén)市醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)享有高額醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇的器官移植術(shù)后抗排異患者陳某甲、陳某乙（二人系親兄弟），門(mén)診購(gòu)藥頻率異常，購(gòu)藥數(shù)量遠(yuǎn)超治療所需。經(jīng)查，2023年3月至2024年5月間，二人持本人醫(yī)?？ǎ谇G門(mén)市多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超量購(gòu)買(mǎi)抗排異藥品“他克莫司膠囊”，分別騙取1135盒和563盒，造成醫(yī)?；饟p失共計(jì)149.54萬(wàn)元（陳某甲96.72萬(wàn)元，陳某乙52.82萬(wàn)元）。二人將騙取的藥品低價(jià)出售，從中非法獲利。
??? 二、查處情況
??? 依據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第六條第五項(xiàng)，陳某甲、陳某乙的行為構(gòu)成詐騙罪，荊門(mén)市東寶區(qū)公安局依法刑事立案。2025年8月13日，東寶區(qū)人民法院作出一審判決：陳某甲犯詐騙罪，判處有期徒刑六年零兩個(gè)月，并處罰金人民幣六萬(wàn)元；陳某乙犯詐騙罪，判處有期徒刑六年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元。
??? 三、案件啟示
??? 本應(yīng)珍惜醫(yī)保政策紅利的親兄弟，合謀虛構(gòu)用藥需求套購(gòu)并轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品牟利，性質(zhì)惡劣，終受法律嚴(yán)懲。警示參保人員：任何利用享受醫(yī)保待遇之機(jī)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品騙取醫(yī)?；鸬男袨榫鶎龠`法，將面臨退回基金、高額罰款直至刑事責(zé)任追究。重點(diǎn)保障對(duì)象更應(yīng)依法合規(guī)使用醫(yī)保待遇，共同維護(hù)基金安全。
??? 案件二：沙洋縣劉某某盜刷他人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金案
??? 一、案情簡(jiǎn)介
??? 2025年5月，荊門(mén)市醫(yī)保局接外省參保人涂某報(bào)案，反映其醫(yī)保卡在荊門(mén)市被他人盜刷資金8000余元。經(jīng)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)調(diào)查查明：犯罪嫌疑人劉某某（沙洋縣人）受上線指使，利用境外通訊工具獲取非法操作指導(dǎo)，通過(guò)遠(yuǎn)程控制手段冒用被害人醫(yī)保身份信息，在我市定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)阿膠等藥品。所購(gòu)藥品通過(guò)快遞轉(zhuǎn)移，劉某某從中非法獲利2000余元。
??? 二、查處情況
??? 劉某某在明知資金屬性的情況下，冒用他人身份盜刷醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，其行為觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十四條，涉嫌盜竊罪（依據(jù)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第八條第二款）。目前，劉某某已被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留，案件正在進(jìn)一步偵辦。
??? 三、案件啟示
??? 本案凸顯了利用高科技手段遠(yuǎn)程盜刷醫(yī)保賬戶的新型風(fēng)險(xiǎn)。參保人員務(wù)必妥善保管醫(yī)保憑證（社會(huì)保障卡、醫(yī)保碼等），建議設(shè)置高安全性支付密碼或啟用生物識(shí)別驗(yàn)證，一旦發(fā)現(xiàn)遺失或被盜須立即掛失。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥規(guī)定，結(jié)算時(shí)認(rèn)真核驗(yàn)身份，確保人、證、卡（碼）相符。醫(yī)保部門(mén)將深化與公安機(jī)關(guān)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，嚴(yán)厲打擊此類(lèi)違法犯罪。
??? 案件三：鐘祥市王某冒用他人醫(yī)保憑證騙取基金案
??? 一、案情簡(jiǎn)介
??? 2024年1月，鐘祥市醫(yī)保局接舉報(bào)線索反映冒名就醫(yī)騙保問(wèn)題。經(jīng)查實(shí)：2023年8月4日，參保人王某（女）因患巴氏腺囊腫需住院治療，為降低費(fèi)用，通過(guò)其在村委會(huì)任職的兄長(zhǎng)獲取低保戶曹某醫(yī)保憑證，并持該卡在鐘祥某醫(yī)院冒名住院3天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1301.32元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1208.49元。
??? 二、查處情況
??? 王某冒用他人醫(yī)保憑證的行為，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十七條“參保人員不得使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥”之規(guī)定。2024年3月，鐘祥市醫(yī)保局依法責(zé)令王某退回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)基金1208.49元，并處騙取金額2倍罰款2416.98元，合計(jì)追回3625.47元。
??? 三、案件啟示
??? 王某因經(jīng)濟(jì)困難產(chǎn)生違法動(dòng)機(jī)，但冒用他人醫(yī)保憑證騙保已突破法律底線。警示全體參保人員：醫(yī)保憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借或冒用均屬違法。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條，除追回基金外，可處2-5倍罰款，暫停醫(yī)保結(jié)算待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。請(qǐng)自覺(jué)抵制轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ǖ刃袨椤?
??? 案件四：掇刀區(qū)潘某某隱瞞第三方責(zé)任騙取醫(yī)?；鸢?
??? 一、案情簡(jiǎn)介
??? 2024年11月，掇刀區(qū)醫(yī)保局根據(jù)區(qū)檢察院《檢察建議書(shū)》(鄂荊掇檢行公建〔2024〕11號(hào))，對(duì)參保人潘某某涉嫌欺詐騙保行為展開(kāi)調(diào)查。經(jīng)查：潘某某系一起故意傷害案的被害人（2022年2月15日被王某某毆打致左側(cè)三根肋骨骨折）。其在住院期間填報(bào)《意外傷害案件調(diào)查表》時(shí)，謊稱(chēng)受傷是“貼福字時(shí)不慎滑倒所致”，故意隱瞞被第三人暴力侵害的事實(shí)，導(dǎo)致本應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用2014.64元由醫(yī)?；鹬Ц丁?
??? 二、查處情況
??? 依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定（應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，潘某某的行為構(gòu)成騙取醫(yī)?；?。掇刀區(qū)醫(yī)保局已依法全額追回被騙取的醫(yī)保統(tǒng)籌基金2014.64元。
??? 三、案件啟示
??? 潘某某雖為侵權(quán)受害人，但隱瞞真相騙取醫(yī)?；?，最終被查處。警示參保人員：醫(yī)?；鹕袷ゲ豢汕址?，切勿將隱瞞第三方責(zé)任視為“小事”或心存僥幸。醫(yī)保部門(mén)具備強(qiáng)大的智能監(jiān)管、數(shù)據(jù)核查和跨部門(mén)協(xié)查能力，任何騙保行為都將依法嚴(yán)懲，務(wù)必恪守誠(chéng)信底線，依法依規(guī)享受醫(yī)保待遇。