??? 一、出臺背景和依據(jù)
??? 《合肥市基本醫(yī)療保險精神疾病住院按床日付費實施方案》（合醫(yī)保秘〔2022〕23號）將于2025年7月1日到期，為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保基金使用效能，適應(yīng)精神疾病醫(yī)療服務(wù)發(fā)展變化，依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險精神病患者住院按床日付費指導(dǎo)方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕106號），針對原方案部分內(nèi)容進行調(diào)整，修訂形成新版《實施方案》，自2025年7月1日起正式施行，有效期3年。
??? 二、制定意義和總體考慮
??? 原方案自2022年7月實施以來，在減輕患者負擔(dān)、規(guī)范診療行為等方面發(fā)揮了積極作用，但也存在部分醫(yī)療機構(gòu)長期住院段費用標準與實際成本不匹配，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在長期收治精神疾病患者時面臨成本壓力，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定性。為進一步完善合肥市精神疾病住院醫(yī)保支付體系，契合國家和省關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的整體規(guī)劃，有必要在原按床日付費政策基礎(chǔ)上調(diào)整按床日付費標準并引入超支費用分擔(dān)機制，保障參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩?、可持續(xù)運行。
??? 三、起草過程
??? 1.前期調(diào)研。在起草過程中，調(diào)研定點精神病?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神病?？频脑\療實際情況，對近兩年來本市精神疾病住院治療費用數(shù)據(jù)開展深入分析，涵蓋各級醫(yī)療機構(gòu)日均住院醫(yī)藥費用、各分段次均費用、費用構(gòu)成比例等指標。同時梳理并參考省內(nèi)外其他城市付費標準，對原方案內(nèi)容進行修改完善，形成修訂稿。
??? 2.征求意見。2025年4月15日至4月18日，4月28日至2025年5月28日，分別完成《實施方案》初稿向各縣（市）醫(yī)保部門及向社會公開征求意見。
??? 3.合法性審查。2025年5月28日，由北京大成（合肥）律師事務(wù)所出具了法律意見書；2025年5月29日，通過局內(nèi)法規(guī)處合法性審查。2025年6月11日，正式印發(fā)。
??? 四、工作目標
??? 以優(yōu)化醫(yī)保支付機制為核心，推動精神疾病住院付費模式精細化管理，提升基金使用效率，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療，更好適應(yīng)新形勢下的醫(yī)保管理需求與患者就醫(yī)保障需求。
??? 五、主要內(nèi)容
??? （一）總體結(jié)構(gòu)
??? 新制訂《實施方案》基本保持原《實施方案》條款結(jié)構(gòu)，共5章。
??? 第一章明確實施范圍。我市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員（以下簡稱參保人員）在本市定點精神病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病?？崎L期住院治療的，納入精神疾病住院按床日付費范圍。
??? 第二章主要闡述付費辦法。包括調(diào)整床日費用定額標準、確定患者自付和基金支付標準、建立超支費用合理補虧機制、明確退出規(guī)定的四類情形以及省內(nèi)異地結(jié)算規(guī)定。
??? 第三章主要闡述住院報銷與結(jié)算。精神疾病患者住院治療，由定點醫(yī)療機構(gòu)核查并標識身份。住院醫(yī)療費用實行在院直接結(jié)算，醫(yī)?；鸷蛡€人承擔(dān)的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和個人分別與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
??? 第四章明確工作要求。包括規(guī)范診療流程、加強醫(yī)療服務(wù)和強化醫(yī)保基金監(jiān)管。
??? 第五章明確《細則》解釋權(quán)限、有效期限等。
??? （二）變動內(nèi)容
??? 與原《實施方案》相比，此次主要修改內(nèi)容如下：
??? 1.修改原《實施方案》第二條第一款，調(diào)整一級醫(yī)療機構(gòu)床日費用標準。2024年一級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行精神疾病按床日付費政策，數(shù)據(jù)監(jiān)測各分段次均費用均低于目前的付費標準。目前的付費標準不符合醫(yī)療服務(wù)成本的實際支出，將一級醫(yī)療機構(gòu)三段床日付費標準由原來的180元、160元、140元調(diào)整為170元、150元、130元。調(diào)整后的床日標準更加貼合實際，既能保障醫(yī)療機構(gòu)的合理運營，又不會給醫(yī)?；饚磉^大壓力。
??? 2.新增并修改《實施方案》第二條第四款。
??? 一是新增建立超支費用合理補虧機制。為有效控制醫(yī)?；鹬С?，保障醫(yī)?；鸢踩?，同時激勵醫(yī)療機構(gòu)合理控制費用，對定點醫(yī)療機構(gòu)信用考核為A等級的，實施合理超支住院費用分段分擔(dān)機制。具體為定點醫(yī)療機構(gòu)當年醫(yī)?；鸢错椖扛顿M超出按床日付費10%（含，下同）以內(nèi)的部分，醫(yī)?；鸢?0%分擔(dān)；超出10%-20%的部分，醫(yī)?；鸢?0%分擔(dān)；超出20%-30%的部分，醫(yī)保基金按30%分擔(dān)；超出30%以上的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
??? 二是增加醫(yī)保目錄外個人自費占比的考核。醫(yī)保目錄外個人自費占比是衡量醫(yī)療機構(gòu)是否合理控制醫(yī)療費用、保障患者利益的重要指標。根據(jù)省局文件精神將醫(yī)保目錄外個人自費占比考核與合理超支費用分擔(dān)機制相結(jié)合，促使醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，嚴格控制醫(yī)保目錄外藥品和診療項目的使用，降低患者的自費負擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑢崿F(xiàn)醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機構(gòu)和患者三方利益的平衡。
??? 3.刪除原《實施方案》第二條第六款。相關(guān)內(nèi)容并入“第二條第四款”。
??? 4.修改原《實施方案》第五條。明確政策自2025年7月1日起施行，有效期為3年。為確保分段床日標準全年的一致性，分段床日標準自2026年1月1日起開始執(zhí)行。
??? 六、創(chuàng)新舉措
??? 通過動態(tài)調(diào)整付費標準、構(gòu)建超支分擔(dān)與自費管控雙機制，破解醫(yī)療機構(gòu)成本困境，實現(xiàn)醫(yī)?；?、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方共贏。
??? 七、保障措施
??? 市醫(yī)保局將持續(xù)加強基金監(jiān)管工作力度，依托醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，開展精神病住院按床日付費數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，對違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金行為，嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)協(xié)議嚴肅處理。
??? 八、下一步工作
??? 按《實施方案》要求，一是高度重視精神疾病住院按床日付費工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，層層明確責(zé)任；二是落實付費標準，構(gòu)建超支分擔(dān)與自費管控雙機制；三是開展精神病住院按床日付費數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，加強基金監(jiān)管；四是認真組織全市各級醫(yī)保部門做好新老支付政策的銜接和宣傳解釋工作。