各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
??? 《延安市推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。
延安市人民政府辦公室
2024年4月28日
延安市推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化
監(jiān)管工作實施方案
??? 為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院對醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的部署要求，推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、陜西省醫(yī)療保障局等8部門《關(guān)于印發(fā)〈陜西省推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案〉的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2023〕37號）要求，結(jié)合我市實際，特制定本方案：
??? 一、總體要求
??? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要論述，貫通落實習(xí)近平總書記歷次來陜考察重要講話重要指示，認(rèn)真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，落實各方監(jiān)管責(zé)任，不斷加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，健全完善長效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
??? 二、工作任務(wù)
??? （一）落實常態(tài)化監(jiān)管職責(zé)
??? 1.強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。各級醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部全流程管理。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督。加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實藥品、耗材集采情況的監(jiān)督。全面開展行政執(zhí)法工作。市級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督全市醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門要落實好常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任。
??? 2.強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險等全流程管理制度。建立健全智能審核、專家抽審制度，強(qiáng)化日常審核，充分依托智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用的初審全覆蓋和開展隨機(jī)人工抽查復(fù)審。加大對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對參保人員享受醫(yī)保待遇情況的核查力度。對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，及時移交處理。對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的，要及時向醫(yī)保行政部門報告。
??? 3.強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾怼＜皶r開展自查自糾，配合有關(guān)部門審核和監(jiān)督檢查。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，保障集采中選藥品使用，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；稹＜皶r向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。緊密型醫(yī)聯(lián)（共）體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實內(nèi)部管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾怼?
??? 4.強(qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任。相關(guān)行業(yè)部門要落實行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。衛(wèi)生健康部門要聚焦過度診療、低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、違反診療規(guī)范等行為，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，治理虛計費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等現(xiàn)象，加強(qiáng)對零售藥店藥品進(jìn)銷存監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為，聚焦藥品流通環(huán)節(jié)，打擊非法收購和銷售騙保藥品等違法違規(guī)行為。審計部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸹I集、管理使用及相關(guān)政策措施落實情況的審計；公安部門要依法查處打擊欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。各相關(guān)部門對于未納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響醫(yī)?；鸷侠硎褂玫臋C(jī)構(gòu)，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實監(jiān)管責(zé)任。
??? 5.強(qiáng)化各級政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各縣（市、區(qū)）人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，積極推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。進(jìn)一步完善醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管機(jī)制和執(zhí)法體制，組織督促所屬相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，及時協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。
??? （二）做實常態(tài)化監(jiān)管
??? 1.推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化。完善日常巡查、專項檢查等日常監(jiān)管制度，明確監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南等規(guī)則要求，細(xì)化監(jiān)督檢查工作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督檢查計劃。對上級交辦問題線索、投訴舉報線索和數(shù)據(jù)指標(biāo)異常涉及的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。強(qiáng)化日常檢查，各級醫(yī)保部門每年對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查，市級醫(yī)保部門每年對全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查檢查。強(qiáng)化協(xié)議管理，細(xì)化條款約定，加大履約監(jiān)督力度，增強(qiáng)協(xié)議針對性和有效性。
??? 2.推進(jìn)專項整治常態(tài)化。由市醫(yī)保局牽頭，各相關(guān)部門配合成立聯(lián)合工作專班，聚焦重點領(lǐng)域、重點機(jī)構(gòu)、重點行為，常態(tài)化開展打擊欺詐騙保專項整治行動。堅持將“掛床住院”“低標(biāo)準(zhǔn)入院”“康復(fù)和中醫(yī)理療項目濫用”“套取門診統(tǒng)籌基金”等作為整治重點，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，通過線索核查、聯(lián)合偵辦、抽查督導(dǎo)等聯(lián)合行動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，認(rèn)真完成專項整治問題線索核查任務(wù)，依法依規(guī)處理核查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，及時將專項整治工作成果轉(zhuǎn)化為查辦經(jīng)驗和監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
??? 3.推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。依托醫(yī)保信息平臺，充分發(fā)揮智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)優(yōu)勢，推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，強(qiáng)化各級醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核，不斷提升智能監(jiān)控效能。推進(jìn)智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)事前提醒功能在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。加快推進(jìn)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，為現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊提供支撐。按照國家和省上統(tǒng)一部署，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)，開展醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測，常態(tài)化開展大數(shù)據(jù)篩查分析，拓寬醫(yī)?；鸨O(jiān)管渠道，不斷提升信息化智能化監(jiān)管水平。
??? 4.推進(jìn)自查自糾常態(tài)化。建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂秘?fù)面清單，督促指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)要求，常態(tài)化檢查醫(yī)?；鹗褂们闆r，自覺整改各類違規(guī)問題，主動退回違規(guī)違法使用醫(yī)?；?。根據(jù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾成效，堅持分類處理，依法依規(guī)對不主動整改違規(guī)行為、同類問題反復(fù)出現(xiàn)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，推進(jìn)自查自糾行動落實見效。
??? 5.推進(jìn)重點檢查常態(tài)化。按照國家和省上組織飛行檢查的模式，參照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，通過政府購買第三方服務(wù)，由醫(yī)保部門組織，財政、衛(wèi)健等部門配合，以現(xiàn)場檢查和數(shù)據(jù)篩查結(jié)合的方式對全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織開展重點檢查。規(guī)范檢查執(zhí)行程序，建立問題評估研判機(jī)制，對檢查相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違規(guī)問題，建立問題清單，研究制定針對性措施，為強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。
??? 6.推進(jìn)社會監(jiān)督常態(tài)化。嚴(yán)格落實《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》，不斷完善投訴舉報機(jī)制，暢通投訴渠道，調(diào)動全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)開展基金監(jiān)管宣傳工作，曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。積極發(fā)揮社會監(jiān)督員作用，定期召開座談會，聽取社會監(jiān)督員對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的意見建議。探索開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況向社會公示制度，鼓勵社會監(jiān)督。
???? （三）健全常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
??? 1.完善監(jiān)管制度機(jī)制。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查、縣（市、區(qū)）自查的工作機(jī)制，破解同級監(jiān)管工作中不愿監(jiān)督、不會監(jiān)督、不敢監(jiān)督的難題。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）聘請第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實監(jiān)管責(zé)任。實施分類處置，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類施策。對于影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處。探索建立考核評價和激勵約束監(jiān)管機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力。
??? 2.完善部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)與公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計等部門的協(xié)同聯(lián)動，推進(jìn)信息共享，強(qiáng)化線索發(fā)現(xiàn)、會商、研判和移送，實現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。建立重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機(jī)制，對涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪問題線索及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的涉嫌犯罪線索及時移送司法機(jī)關(guān)，健全“行、紀(jì)、刑”銜接機(jī)制。完善“一案多查、一案多處”工作機(jī)制，加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。通過開展聯(lián)合執(zhí)法，加強(qiáng)信息共享，強(qiáng)化案情通報。建立重大案件聯(lián)合掛牌督辦制度，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的高壓態(tài)勢。
??? 3.建立健全信用管理制度。按照國家和省上醫(yī)保部門安排，建立全市醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域信用管理制度，推進(jìn)信用分級分類管理，推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用等級評價制度，健全完善信用等級管理資料，切實抓好信用監(jiān)管基礎(chǔ)工作，探索建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄。深化信用評價結(jié)果運(yùn)用，將信用評級與評價對象的醫(yī)保權(quán)益等掛鉤。強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。探索建立信用修復(fù)、異議申訴等機(jī)制。
??? 4.建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。加強(qiáng)區(qū)域合作，強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息互通，實現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息資源互聯(lián)共享。健全完善異地就醫(yī)跨區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索移送、異地協(xié)同處理等協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機(jī)制，按照醫(yī)藥服務(wù)行為就醫(yī)地管理、就診人員參保地管理原則，落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風(fēng)險。
??? 5.建立健全重大事項處置機(jī)制。完善緊急重大事項請示報告和突發(fā)事件信息報告制度，做好監(jiān)測預(yù)警和提前研判，完善應(yīng)對處置流程，有針對性地組織業(yè)務(wù)骨干開展培訓(xùn)，提升各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)對處置重大事項能力。對因監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險隱患或造成嚴(yán)重后果的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
??? 三、工作要求
??? （一）加強(qiáng)組織實施。各縣（市、區(qū)）政府及各有關(guān)部門要充分認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的重要意義，壓實各方責(zé)任，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)，完善配套措施，明確職責(zé)分工，形成工作合力，大力推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管工作，確保各項工作任務(wù)落實到位。
??? （二）提升監(jiān)管能力。各縣（市、區(qū)）政府及各有關(guān)部門要加大人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的支持力度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供有力保障。加快設(shè)立基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，經(jīng)常性開展政策法規(guī)培訓(xùn)，著力構(gòu)建復(fù)合型監(jiān)管隊伍，不斷提升醫(yī)保基金 監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。
??? （三）強(qiáng)化責(zé)任追究。各縣（市、區(qū)）政府要切實履行監(jiān)管責(zé)任，對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險隱患或造成嚴(yán)重后果的，以及在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。要積極探索建立責(zé)任追究、盡職免責(zé)事項清單，細(xì)化追責(zé)免責(zé)情形，做好容錯糾錯工作。
??? （四）做好宣傳教育。各縣（市、區(qū)）政府及各有關(guān)部門要聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，加大宣傳力度。持續(xù)做好集中宣傳月工作，常態(tài)化開展維護(hù)醫(yī)?；鸢踩麄鹘逃?，不斷營造良好輿論氛圍。
??? （五）加大督導(dǎo)指導(dǎo)。各級醫(yī)保行政部門要對照常態(tài)化監(jiān)管主要任務(wù)，落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價制度，完善評價指標(biāo)，采取定期通報、實地督導(dǎo)等方式，全面推進(jìn)醫(yī)療保障常態(tài)化監(jiān)管工作有效落實。