各縣（市、區(qū)）人民政府，贛州、龍南、瑞金經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和贛州蓉江新區(qū)管委會，市政府各部門，市屬、駐市各單位：
為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高市本級參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。經(jīng)市政府研究，決定調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：
一、降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用二次補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的5000元降低至2000元，門診特殊慢性病和特殊檢查費(fèi)用二次補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)由原來2000元降至1000元。
二、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用二次補(bǔ)償報(bào)銷比例由原來5000至10000元部分報(bào)銷50%、10000以上部分報(bào)銷60%，統(tǒng)一提高到報(bào)銷80%。門診特殊慢性病和特殊檢查費(fèi)用二次補(bǔ)償報(bào)銷比例由原來的50%提高到80%。
三、擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種由原來的20種增加到30種，新增地中海貧血（含輸血）、慢性心功能衰竭（心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上）、慢性房顫、心肌病（原發(fā)性）、肝硬化、慢性腎病、癲癇、重癥肌無力、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血吸蟲病等10種門診特殊慢性病。新增門診特殊慢性病種的門診統(tǒng)籌基金支付辦法及標(biāo)準(zhǔn)，按照贛州市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（贛市府辦發(fā)〔2012〕9號）文件執(zhí)行。門診特殊慢性病申請認(rèn)定程序、病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)、用藥診療范圍參照《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法（試行）》（贛市人社發(fā)〔2016〕31號）和《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)和用藥診療范圍（試行）》（贛市人社發(fā)〔2017〕5號）文件執(zhí)行。
四、進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，減輕個人住院負(fù)擔(dān)
通過推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，完善年度考核獎懲辦法，將參保人員個人住院負(fù)擔(dān)水平控制在20%以內(nèi)，即參保人實(shí)際支付的住院醫(yī)藥費(fèi)（包括醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外費(fèi)用）要低于住院總費(fèi)用的20%。每年6月底前，由市人社部門牽頭，市衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門配合，共同對市本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度進(jìn)行年度考核，對參保人員個人住院負(fù)擔(dān)水平控制在20%以內(nèi)的給予適當(dāng)獎勵，超標(biāo)的給予相應(yīng)處罰，具體獎懲辦法由市人社、財(cái)政部門另行制定。
五、各縣（市、區(qū)）結(jié)合當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，參照執(zhí)行。
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2017年5月16日
（此件主動公開）