一、出臺背景
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，8月23日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），就定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見，要求各級醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
二、政策依據(jù)
按照國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）等法律法規(guī)規(guī)章，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局制定了《河北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱“《實施細則》”）。
三、主要內(nèi)容
《實施細則》共11章62條：
第一章總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則。
第二章責任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)各方責任。
第三章協(xié)議管理，包括完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點機構(gòu)相關(guān)工作落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑；健全完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核機制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等。
第四章服務(wù)承諾，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按照記分規(guī)則對相關(guān)人員記分。
第五章登記備案，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)?；鹩枰越Y(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第六章記分規(guī)則，明確為“一人一檔”記分管理，相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關(guān)責任人員責任確定應(yīng)充分聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫(yī)保基金的，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。
第七章管理措施，明確了對不同記分數(shù)值情況的八種處理措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學習、約談、通報、公開分數(shù)處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。
多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
定點醫(yī)藥機構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實時將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。
第八章修復恢復，明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。同時明確了修復提出時間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時限。
第九章異議申訴，明確了相關(guān)人員對記分或資格狀態(tài)存在異議時的救濟渠道。
第十章審核結(jié)算，要求經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算、督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時維護相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用。
第十一章附則，明確了責任金額以及《實施細則》時效相關(guān)內(nèi)容。
四、重要意義
制定《實施細則》，是貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策部署的必然要求，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制建設(shè)的一項標志性成果，是完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，有利于進一步促進醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹饔^能動性，自覺管好處方“一支筆”，有效防止相當部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，維護遵規(guī)守法醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的權(quán)益，在治理違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，對做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作意義重大。
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相關(guān)政策
河北省醫(yī)療保障局?河北省衛(wèi)生健康委員會?河北省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《河北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的通知