??? 有一次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談，一位主任義正言辭地質(zhì)問(wèn)：?jiǎn)柺裁碊RG/DIP改革早不執(zhí)行，難道不是你們醫(yī)保沒(méi)錢(qián)了，所以要控費(fèi)么？有點(diǎn)難受，又有點(diǎn)想發(fā)笑，但覺(jué)得真的這個(gè)誤會(huì)太深了。
??? 綜合來(lái)看，DRG/DIP就是醫(yī)保用于控費(fèi)的手段，這似乎已經(jīng)是醫(yī)療行業(yè)以訛傳訛的共識(shí)。但請(qǐng)注意，這個(gè)定語(yǔ)叫以訛傳訛。其實(shí)原本想寫(xiě)一篇醫(yī)保到底是什么，但感覺(jué)涉及面太廣。醫(yī)保確實(shí)需要控費(fèi)，以收定支、收支平衡是醫(yī)保的基本原則之一。但是，DRG/DIP決不是醫(yī)?？刭M(fèi)的手段，如 此認(rèn)為對(duì)于臨床、對(duì)于醫(yī)院都是百害而無(wú)一利的。
??? 要講為什么DRG/DIP不是控費(fèi)手段，首先要從原理講起。大數(shù)據(jù)原則和基本的邏輯告訴我們，一個(gè)地區(qū)需要住院的人員、疾病、住院費(fèi)用應(yīng)該是相對(duì)固定的，也就是說(shuō)，一個(gè)數(shù)百萬(wàn)人口的地市級(jí)，住院總費(fèi)用、住院病種都應(yīng)該是變化不特別大的。那么，在承認(rèn)過(guò)往按項(xiàng)目付費(fèi)合理性的基礎(chǔ)上，醫(yī)保用其不斷增長(zhǎng)的基金、不斷增長(zhǎng)的住院總費(fèi)用，去購(gòu)買(mǎi)這個(gè)地區(qū)的住院基金、住院總費(fèi)用，應(yīng)該總體上是合理的。也就是說(shuō)，2022年假設(shè)甲地區(qū)住院醫(yī)?；鹬С鍪茿，住院總費(fèi)用支出是B，那么我們預(yù)算2023年該地區(qū)住院醫(yī)?；鹬С鰹锳*(1+7%),繼而得出該地區(qū)住院總費(fèi)用為A*1.07/(A/B)=B*1.07。這意味著什么，也就是我們承認(rèn)過(guò)往的合理性，然后以一定的增長(zhǎng)幅度，給這個(gè)地區(qū)的住院總費(fèi)用設(shè)置一個(gè)上限，這對(duì)于醫(yī)院而言，總的住院費(fèi)用是增長(zhǎng)的；對(duì)于患者而言，總的住院費(fèi)用增長(zhǎng)是可期的，應(yīng)該講是一個(gè)多贏的結(jié)局。
??? 為什么增長(zhǎng)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)社會(huì)在增長(zhǎng)，醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)療需求都應(yīng)該隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展持續(xù)得到增長(zhǎng)；為什么要抑制增長(zhǎng)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)社會(huì)增長(zhǎng)是有限的，不抑制這種增長(zhǎng)，群眾就會(huì)覺(jué)得看病住院越來(lái)越貴，所以這種增長(zhǎng)應(yīng)該是與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的。但是，醫(yī)療市場(chǎng)具有太大的單向性、不透明性，群眾在醫(yī)療領(lǐng)域沒(méi)有任何的議價(jià)權(quán)，如果沒(méi)有第三方予以抑制，這個(gè)增長(zhǎng)速度將如同前些年一樣，持續(xù)以兩位數(shù)以上的百分比增長(zhǎng)。
??? 這還有一個(gè)前提，我們按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代是不是真的醫(yī)療費(fèi)用具有絕對(duì)的合理性？我不敢下定論，也無(wú)法一概而論，國(guó)家衛(wèi)健委連續(xù)幾年下發(fā)關(guān)于開(kāi)展糾治不合理診治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知，應(yīng)該還是有所指向的。所以，承認(rèn)過(guò)往既是一種大數(shù)據(jù)的基本框架，又是一種各方共贏的基礎(chǔ)。
??? 不知道這個(gè)邏輯繞不繞，唯一想說(shuō)明的是，醫(yī)?；鸩](méi)有岌岌可危的風(fēng)險(xiǎn)，需要控制醫(yī)保基金的辦法非常之多，比如單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌地區(qū)總額控制，反正只有這么多錢(qián)可供支付，這是最簡(jiǎn)單最粗暴最無(wú)奈但也是最有效的總額控制辦法。但是，我們醫(yī)保不愿意，無(wú)他，太沒(méi)有技術(shù)含量，最終是多輸?shù)母窬?。所以，我們要改革支付方式，我們要發(fā)揮制度的作用，我們要讓醫(yī)?；?、要讓住院總費(fèi)用發(fā)揮最大的功效。對(duì)統(tǒng)籌區(qū)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，將瓜分比前一年多若干百分比的份額，前文所述7%，是筆者觀察一般都高于7%，這也就意味著，大家整體能夠得到的，將? 是比前一年多7%以上的住院收入，亦即從行業(yè)來(lái)講收入是可預(yù)期的增長(zhǎng)，而且如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠壓縮成本，能夠遏制不合理診療，這個(gè)增長(zhǎng)是更加可期的。但是，這只是可預(yù)期的增長(zhǎng)，到底這個(gè)增長(zhǎng)甚至這個(gè)基數(shù)誰(shuí)能夠得到更多、誰(shuí)只能獲得有限，靠的或者說(shuō)考的就是醫(yī)院在DRG/DIP體制下的管理水平。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度、或者從病組角度，誰(shuí)能夠在承認(rèn)過(guò)往的基礎(chǔ)、在治愈患者的前提下有更大的盈余，誰(shuí)就能夠在這個(gè)體制中脫穎而出、獲得獎(jiǎng)勵(lì)。但是，這個(gè)前提或者說(shuō)這個(gè)基礎(chǔ)是，這個(gè)盈余和獎(jiǎng)勵(lì)不應(yīng)該是竭澤而漁、不應(yīng)該是飲鴆止渴，如果靠一錘子買(mǎi)賣(mài)獲得了利益，所損失的將是患者用腳投票的結(jié)果，將是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的損失，將是一個(gè)口碑的傷害，將是一個(gè)致命的缺陷?；颊卟粊?lái)了，還分什么蛋糕、談什么盈余。
??? 還有一句話要講，DRG/DIP將是醫(yī)療生態(tài)領(lǐng)域的整體重塑，這句話不行過(guò)多解釋?；谝陨?，真誠(chéng)希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、科室主任以及臨床醫(yī)生能夠多思多想、多謀多斷，基本的原理應(yīng)該是比較清晰的。相向而行，占據(jù)主動(dòng)，應(yīng)該是更有利的應(yīng)對(duì)，應(yīng)該是更合適的解法。