各區(qū)縣（市）衛(wèi)生（計）局、財政局：
??? 為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱”新農(nóng)合”）支付制度，合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實際，特制定《沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作方案（試行）》，請各單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
沈陽市衛(wèi)計委???????????沈陽市財政局
2015年6月26日
沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革
??? 工作方案（試行）
??? 為貫徹落實省衛(wèi)計委等7部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見》（遼衛(wèi)發(fā)〔2014〕57號）及省衛(wèi)生計生委、財政廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委、財政部關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（遼衛(wèi)發(fā)〔2015〕21號）要求，切實做好我市新農(nóng)合支付方式改革工作，特制定本方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農(nóng)合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機(jī)制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機(jī)制轉(zhuǎn)換。
??? 二、基本原則
??? ——總額控制、收支平衡。根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，充分考慮近三年病種費用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等測算并確定支付標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)規(guī)劃年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，確?；鸢踩?。
??? ——合理支付、風(fēng)險分擔(dān)。建立政府部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的對話溝通機(jī)制，協(xié)商確定基金支付方式。建立激勵約束與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，既要切實維護(hù)參合人員利益，也要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補償，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費用，提高資金使用效益。
??? ——綜合考核、動態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)監(jiān)管，定期考核，及時通報，嚴(yán)格獎懲，適時調(diào)整預(yù)付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、補償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
??? ——強(qiáng)化監(jiān)管，保證服務(wù)水平。發(fā)揮衛(wèi)生、財政、審計等多部門對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理上漲的雙重目標(biāo)。
??? 三、工作目標(biāo)
??? （一）到2015年6月底，全市4個縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣（市）要完成按病種、按床日、按人頭付費等為主并在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作。其他地區(qū)于6月底前開展試點。
?? （二）到2015年底，實現(xiàn)在全市所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標(biāo)，門診費用總額預(yù)付要覆蓋所有的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；按病種付費要覆蓋所有的縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步擴(kuò)大按病種付費的病種數(shù)量和住院患者按病種付費的覆蓋面。
??? 四、工作內(nèi)容
?? （一）門診費用支付改革。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推行以門診費用總額預(yù)付為主的支付方式改革。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。
??? 1.?確定門診統(tǒng)籌費用額度。各地區(qū)可以根據(jù)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近2至3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費用、服務(wù)能力等分別測算，同時考慮經(jīng)濟(jì)增長、物價變動以及地理環(huán)境、人口增長、流動等因素確定各個機(jī)構(gòu)及全地區(qū)門診統(tǒng)籌費用額度。對村衛(wèi)生室可探索實行按人頭付費向鄉(xiāng)村（全科）醫(yī)生購買服務(wù)的方式。在開展鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地方，可探索在協(xié)作體系內(nèi)對門診服務(wù)按人頭付費。門診統(tǒng)籌基金不超過當(dāng)年籌資總額的30%。
??? 2.?門診統(tǒng)籌費用支付方式。按照“年初預(yù)算、分批撥付、績效考核、總額控制、超支不補、結(jié)余下轉(zhuǎn)、定期考核、違規(guī)扣減”的原則，將門診統(tǒng)籌基金以總額預(yù)付的方式分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包干使用，用于縣內(nèi)參合農(nóng)民在本院（含轄區(qū)定點村衛(wèi)生室）的門診醫(yī)療費補償，當(dāng)?shù)睾瞎苻k每季度與鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)算一次。季度門診基金如果結(jié)余，結(jié)余部分滾存到下一季度使用，季度門診基金如果超支,超支部分由鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得再將門診費用總額控制指標(biāo)分解到本院各臨床科室和新農(nóng)合定點衛(wèi)生室。
??? 3.?門診統(tǒng)籌費用構(gòu)成與分配原則。門診統(tǒng)籌費用分為門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金二部分。各地區(qū)確定門診統(tǒng)籌費用總額后，將20%作為風(fēng)險基金，用于抵御本地區(qū)門診基金透支風(fēng)險，并視年度全地區(qū)質(zhì)量考核情況及門診統(tǒng)籌費用運行情況予以撥付。將門診統(tǒng)籌費用的80%作為門診統(tǒng)籌基金，并分“固定支付基金”和“考核基金”二部分。“固定支付基金”按季度撥付鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“考核基金”根據(jù)每季度考核結(jié)果撥付。通過群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院驗收的單位和開展簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室，“固定支付基金”不低于門診統(tǒng)籌基金的80%，其余單位“固定支付基金”不得高于門診統(tǒng)籌基金的70%。
?? （二）住院費用支付改革。在縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推進(jìn)按病種付費、按床日付費等住院費用支付方式改革。
??? 1.?按病種付費是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費標(biāo)準(zhǔn)的費用支付方式。各地區(qū)要根據(jù)前三年病種費用平均水平和現(xiàn)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)等，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。按病種收付費病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費用測算相對簡單的原則，可優(yōu)先在重大疾病保障病種及衛(wèi)生部已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進(jìn)行篩選和調(diào)整，逐步擴(kuò)大按病種付費的病種數(shù)量和住院患者按病種付費的覆蓋面。
??? 2.?按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。各地區(qū)要在嚴(yán)格執(zhí)行重性精神病及麻風(fēng)病按床日付費標(biāo)準(zhǔn)的同時，結(jié)合本地實際確定按床日付費病種及標(biāo)準(zhǔn)。實行按床日付費要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。
?? （三）建立并完善支付方式的評價和監(jiān)管措施
??? 要根據(jù)不同的新農(nóng)合支付方式特點，針對重點環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評價指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系。各地區(qū)要結(jié)合實際配套制定相應(yīng)的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。
??? 在實施門診總額預(yù)付中，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。
???? 對住院費用的支付，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進(jìn)合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的入出院標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對患者出院狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。實行分級醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。
??? 五、保障措施
?? （一）落實責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財政部門要密切協(xié)作，按照上級要求，研究制定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合支付制度改革實施方案并組織實施，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、考核評估和審計。市衛(wèi)計委、財政局將對各地區(qū)工作進(jìn)行指導(dǎo)和督促檢查。
?? （二）強(qiáng)化監(jiān)管。要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價制度，加強(qiáng)運行分析，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償資金流向、基金支出等變化情況，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對策，不斷完善住院費用總額預(yù)付的方式方法，確保新農(nóng)合支付制度改革順利推進(jìn)。
?? （三）加強(qiáng)宣傳。各地要加強(qiáng)對新農(nóng)合住院費用支付制度改革的宣傳發(fā)動工作，廣泛利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體及宣傳欄、咨詢熱線，采取走村入戶等各種方式，使參合人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分了解新農(nóng)合支付制度改革的重大意義、主要內(nèi)容，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動性，為新農(nóng)合支付制度改革的順利實施營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。