??? 近年來,國家醫(yī)保局對醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為精準出擊,通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也逐步落實主體責(zé)任,完善內(nèi)部管理。小編整理了一些醫(yī)療機構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗,鼓勵各地學(xué)習(xí)借鑒,更加高效安全地使用人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院:數(shù)智賦能自查自糾
??? 完善醫(yī)保管理體系。醫(yī)院成立了以黨委書記、院長為主任委員的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會,構(gòu)建了“院—處—科—臨床”四級醫(yī)保管理體系。同時成立醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理委員會,下設(shè)監(jiān)管辦公室、院內(nèi)監(jiān)管專家組。同時常態(tài)化開展“醫(yī)保基金監(jiān)管主題年”活動,基本形成“每月數(shù)據(jù)自檢、季度模擬飛檢、年度專項行動”的自我監(jiān)管模式,取得了良好的監(jiān)管質(zhì)效。
??? 規(guī)范數(shù)據(jù)治理標準。2021年,醫(yī)院以醫(yī)保信息編碼標準化為契機,對30多類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行標準化治理;根據(jù)國家、地方的醫(yī)保、價格、衛(wèi)生、藥品等政策,結(jié)合臨床規(guī)范、指南,及各級醫(yī)保局飛行檢查、專項檢查、日常監(jiān)管、負面清單等,建立了近30個類別超5000條監(jiān)管判斷規(guī)則,為基金監(jiān)管自主化打下了堅實基礎(chǔ)。
??? 強化診療全過程自我監(jiān)管。深入調(diào)研診療過程,將規(guī)則植入全流程智能監(jiān)管系統(tǒng),形成“一套規(guī)則庫”,強力把控事前、事中、事后三個關(guān)鍵節(jié)點。提前判別醫(yī)保準入,將醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移,建立系統(tǒng)事前提示預(yù)警,有效防止冒名就醫(yī)、第三方責(zé)任等違規(guī)使用醫(yī)保報銷的行為。規(guī)范管理醫(yī)療行為,建立了“2345”事中智能監(jiān)控,即:聚焦項目監(jiān)管、DRG監(jiān)管2個維度,關(guān)注價格管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療管理3個方面,把控藥品、耗材、檢驗檢查、診療項目4個要素;判斷醫(yī)囑、記錄、報告、收費、診斷5個一致,在診療過程中進行系統(tǒng)預(yù)警提醒,實現(xiàn)有效管控。自主開展智能分析,醫(yī)院自主設(shè)計開發(fā)了醫(yī)保違規(guī)自查軟件“醫(yī)保飛檢盒子”,規(guī)則庫覆蓋醫(yī)療收費項目、藥品合理使用、進銷存管理、合理檢查、醫(yī)療行為等5000多條規(guī)則,有效防范了院內(nèi)醫(yī)保基金使用風(fēng)險?！搬t(yī)保飛檢盒子”運用多種數(shù)據(jù)分析模型,結(jié)合數(shù)據(jù)倉庫、OALP聯(lián)機分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)可視化等BI技術(shù),構(gòu)建了基金使用數(shù)字化協(xié)同工作場景。醫(yī)院利用“飛檢盒子”及時、便捷、全面、精準、閉環(huán)等特點,進行每月院內(nèi)數(shù)據(jù)自檢、每季度模擬飛檢,變“被動監(jiān)管”為“主動自查”,形成發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、糾正問題的良性循環(huán)。
??? 醫(yī)?；鸬氖刈o需要多方共同維系,希望各級醫(yī)療機構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲,持續(xù)維護醫(yī)保基金安全。小編相信在各級醫(yī)療機構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下,廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”都能花在刀刃上,醫(yī)?；鸬氖褂脮絹碓揭?guī)范!