區(qū)政府各相關委、辦、局，各街道辦事處，新涇鎮(zhèn)政府，各相關單位：
??? 現(xiàn)將《2025年長寧區(qū)醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
上海市長寧區(qū)醫(yī)療保障局
2025年3月24日
2025年長寧區(qū)醫(yī)療保障工作要點
??? 2025年，長寧區(qū)醫(yī)療保障工作要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府和國家醫(yī)保局、上海市醫(yī)保局部署要求，堅持穩(wěn)中求進總基調、持續(xù)深化醫(yī)保領域改革創(chuàng)新，賦能醫(yī)藥機構和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展，切實提升人民群眾健康保障水平。以“干字當頭、奮力一跳”的精氣神，貫徹落實好《上海市醫(yī)療保障條例》，加強醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動基本醫(yī)保擴面提質、醫(yī)保經(jīng)辦暖心惠民、基金運行安全穩(wěn)健。為上海建設具有世界影響力的社會主義現(xiàn)代化國際大都市、長寧建設具有國際影響力的精品城區(qū)貢獻醫(yī)保力量。
??? 一、著力減輕就醫(yī)負擔，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保障兜底作用
??? 健全基本醫(yī)保參保長效機制，配合建立并運用好科學合理的參保工作綜合評價體系。逐層梳理、搭建形成“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息的精準化、動態(tài)化管理。持續(xù)打造長寧的“寧”有“醫(yī)”靠全民參保宣傳品牌，營造積極良好參保氛圍。落實基本醫(yī)保待遇標準，進一步提高基本醫(yī)保保障水平。整合各類醫(yī)療保障數(shù)據(jù)信息，深入探索“醫(yī)保個人醫(yī)療費用負擔畫像”建設與應用。優(yōu)化居民醫(yī)保大病保險經(jīng)辦流程，提升居民大病費用結算效率。落實醫(yī)療救助基金管理要求，完善本區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動”資金使用管理，積極爭取慈善機構等社會力量參與醫(yī)療救助。落實生育保險政策，做好靈活就業(yè)人員納入保障范圍的政策宣傳和落實。落實國家漸進式延遲法定退休年齡有關要求，配合研究完善并依規(guī)落實本市職工醫(yī)保繳費年限等政策。
??? 二、深化支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?
??? 落實醫(yī)?；鹂傤~預算管理，持續(xù)推進按病種分值付費(DIP)改革和DIP2.0版分組落地，深化按病種分值床日付費等多元復合支付方式試點，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。加大對家庭醫(yī)生簽約服務的支持力度，落實完善支付機制，推動社區(qū)衛(wèi)生服務能力提質增效。加強居保費用管理，落實少兒居保住院費用納入總額預算管理范圍。落實推動醫(yī)療服務項目及醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍和創(chuàng)新藥入院支付支持舉措，做到“應配盡配”。落實本市藥品和高值醫(yī)用耗材集采工作，做好各批次集采中選結果的落地執(zhí)行，開展轄區(qū)內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)調研，加強政策宣傳解讀，推動創(chuàng)新藥械“進醫(yī)院”“進目錄”，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
??? 三、全面對接長護險制度部署要求，完善工作體系
??? 深化本區(qū)“長護險服務一件事”應用場景，拓展便捷化服務渠道，在“隨申辦”開通在線支付功能實現(xiàn)長護險結算“零跑動”。實施失能等級評估與護理需求評估相融合，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)生的積極作用，提升家庭醫(yī)生簽約服務有效性。探索建立護理服務品控體系，實現(xiàn)護理服務的數(shù)字化、智能化管理。持續(xù)開展全區(qū)護理服務技能大賽，選樹一批長期照護師“首席技師”，穩(wěn)步推進照護隊伍專業(yè)化和職業(yè)化進程。
??? 四、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢
??? 落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度實施細則，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂谩Ｍ卣贯t(yī)保智能監(jiān)管應用場景，推動本區(qū)中醫(yī)治療項目信息化，堅持推進“藥品追溯碼”采集及應用，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法行為。強化部門協(xié)作，嚴格按照本市涉企行政檢查工作要求，推動跨部門綜合監(jiān)管形成合力，綜合運用行刑銜接、行紀銜接、行檢銜接等手段，全鏈條打擊欺詐騙保行為。加強機構常態(tài)化自查自糾工作和審核工作，穩(wěn)步開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作。
??? 五、數(shù)字賦能醫(yī)保服務，提升經(jīng)辦服務效能
??? 深化人工智能、大模型應用，提供精準的醫(yī)保咨詢和業(yè)務辦理，持續(xù)優(yōu)化和拓展移動支付應用，擴大“一碼付”和刷臉認證支付范圍，推進“一碼付”與“刷臉付”深度融合，助力醫(yī)保碼推廣應用，不斷深化便捷就醫(yī)服務數(shù)字化轉型。優(yōu)化“出生一件事”辦理，暢通憑出生醫(yī)學證明即可辦理新生兒參保服務流程。提升生育保險經(jīng)辦服務效能，對符合條件人群在本市醫(yī)療機構發(fā)生的生育保險待遇申領實現(xiàn)“免申即享”。配合加強長三角地區(qū)跨省就醫(yī)信息共享，推進示范區(qū)電子票據(jù)(自費)零星報銷“免申即享”。延伸醫(yī)保工作觸角，助力上海虹橋海外人才一站式服務中心建設，推進更多醫(yī)保業(yè)務融合辦理。在醫(yī)保電子錢包試點互轉的基礎上，穩(wěn)步擴大個人賬戶結余資金跨省共濟范圍。加強醫(yī)保藥品外配處方管理，全面推進醫(yī)保電子處方流轉平臺應用。推進國家醫(yī)保影像云建設落地應用，積極探索醫(yī)保數(shù)據(jù)開發(fā)利用的保障機制和應用場景。探索擴大醫(yī)保服務下沉試點范圍。
??? 六、強化法治和規(guī)劃引領，探索醫(yī)保創(chuàng)新治理
??? 貫徹落實《上海市醫(yī)療保障條例》，加強宣傳解讀。配合推動上海市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃各項任務目標的完成。嚴格落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，關注并嚴格落實于行政執(zhí)法全過程。試點推進基于協(xié)議管理的線上考核評價，加強基金運行管理。壓實定點醫(yī)藥機構管理費用主體責任。做好醫(yī)保宣傳、政策解讀工作，加強輿情應對處置，營造良好改革氛圍。
??? 七、加強黨的建設，深化全面從嚴治黨
??? 堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨，持續(xù)深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，深化落實“第一議題”制度，堅定擁護“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”。把強化理論武裝同提升政治能力更好結合起來，深入開展貫徹中央八項規(guī)定精神學習教育，鞏固深化主題教育和黨紀學習教育成果，持續(xù)加強理想信念教育，常態(tài)化開展警示教育，提升警示教育效果。增強學習教育針對性實效性。深化“四責協(xié)同”機制建設，推動主體責任、監(jiān)督責任、職能部門監(jiān)管職責同向發(fā)力。強化黨建引領，開展“強黨建、守底線、嚴整治，打造醫(yī)保鐵軍”專項行動。堅持正確的選人用人導向，突出政治標準，加強干部教育管理，提升干部履職和專業(yè)能力，打造“人民在我心中”的高素質專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。
??? 持續(xù)深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}治理。突出“關鍵之年要有關鍵之舉”，主動順應要求，抓好2025年醫(yī)保基金管理集中整治實施推進。聚焦監(jiān)督重點和關鍵環(huán)節(jié)，整合各類監(jiān)督力量，形成監(jiān)督合力。聚焦醫(yī)?；鸸芾怼⑹褂?、監(jiān)督等方面開展重點治理;深入推進風腐同查同治，全力配合紀檢監(jiān)察機關工作，健全問題線索移送機制，貫通融合各類監(jiān)督，強化監(jiān)督合力，努力營造風清氣正的良好政治生態(tài)，奮力推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展邁出新步伐。