??? 近年來，盱眙縣醫(yī)療保障局突出病案審核在基金監(jiān)管中的“定海神針”作用，通過審核體系、工作流程、檢查人員隊伍的持續(xù)優(yōu)化完善，不斷推動盱眙醫(yī)保基金監(jiān)管提質(zhì)增效。
??? 優(yōu)化審核體系。制定出臺《病案審核制度》，建立長效病案審核工作機(jī)制，定期抽取“不低于5%”的住院病案進(jìn)行全面體檢式審核。增強(qiáng)與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)共享，對DIP結(jié)算系統(tǒng)中的總額增長率、住院人數(shù)、住院均次費(fèi)用等異常數(shù)據(jù)實(shí)施定點(diǎn)檢查。根據(jù)縣內(nèi)醫(yī)療環(huán)境及過往審核經(jīng)驗，圍繞建檔立卡戶、特殊病、慢性病、老年病等重點(diǎn)人群和病種，加大稽核力度，增強(qiáng)病案審核靶向性，提升基金監(jiān)管精準(zhǔn)化。
??? 重塑工作流程。在智能監(jiān)控系統(tǒng)全面落地、大數(shù)據(jù)篩查規(guī)?；\(yùn)作的監(jiān)管環(huán)境下，發(fā)揮病案審核精細(xì)化、針對性強(qiáng)的特點(diǎn)，減少對超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等簡單規(guī)則的審核，增加對串換收費(fèi)、超支付條件等個性化、主觀性違法違規(guī)行為的審核，掃清基金監(jiān)督檢查盲點(diǎn)。通過“科學(xué)分析費(fèi)用——針對性抽選病案——審核病案——形成規(guī)則大數(shù)據(jù)篩選——溝通反饋——取證確認(rèn)”，形成一套完整科學(xué)合理的審核流程。利用病案審核發(fā)現(xiàn)的問題，不斷與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通講解，引導(dǎo)醫(yī)院及從業(yè)人員加強(qiáng)管理、規(guī)范行為。從2022年開始，每季度末集中整理匯總在當(dāng)期監(jiān)管檢查中發(fā)現(xiàn)的常見高發(fā)違規(guī)問題，并匯總形成負(fù)面清單公開發(fā)布，靶向定位突出問題。截至目前，共發(fā)布9期，涉及違規(guī)行為64類，共188個具體問題。
??? 優(yōu)選檢查人員。根據(jù)崗位要求、學(xué)歷背景、工作風(fēng)格等，篩選5名專業(yè)人員組建病案審核組，打好人才基礎(chǔ)。其中臨床背景1人、護(hù)理背景4人，中級以上職稱3人。針對基金監(jiān)管工作難點(diǎn)和重點(diǎn)，充分發(fā)揮和引入域外醫(yī)療專家參與監(jiān)管工作，不斷提升監(jiān)管專業(yè)化水平，通過建立市級38名醫(yī)療專家?guī)熘ΡO(jiān)管，先后組織開展5次對全縣8000余份涉嫌違規(guī)病案進(jìn)行審核檢查。聘請1名醫(yī)療專家常駐我局從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。充分發(fā)揮縣級專家聯(lián)盟作用，創(chuàng)新開設(shè)“醫(yī)學(xué)講壇”講座活動，每月邀請一名高級專家到局機(jī)關(guān)開設(shè)講座，并對醫(yī)療醫(yī)保違規(guī)服務(wù)行為進(jìn)行甄別界定，提供意見和建議，基金監(jiān)管成效顯著。
??? 盱眙縣醫(yī)療保障局自2019年成立以來，全力推動了盱眙醫(yī)保基金監(jiān)管各項工作的有序有力開展，不斷走上規(guī)范化、科學(xué)化、合理化運(yùn)行軌道，累計審核病案5萬余份，追回違規(guī)使用醫(yī)?；鸺s420萬元，有力保障了盱眙醫(yī)?；鹌椒€(wěn)有序運(yùn)行。