各縣（市、區(qū)）人民政府，東僑經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各大中專院校：?
??? 市醫(yī)改辦、衛(wèi)計(jì)委、人社局、財(cái)政局、民政局制定的《寧德市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
寧德市人民政府辦公室?
?????????????????????? 2015年9月11日
寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法?市醫(yī)改辦 市衛(wèi)計(jì)委 市人社局 市財(cái)政局 市民政局
第一章 總 則?
第一條 為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保政策一體化，根據(jù)《福建省人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施意見的通知》（閩政辦〔2015〕17號(hào)）關(guān)于“統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一結(jié)算辦法”和“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌”的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。?
第二條 全市建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)醫(yī)?！保┲贫龋⒆裱韵略瓌t：?
（一）堅(jiān)持量力而行、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)；?
（二）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民的門診大病和住院醫(yī)療，逐步提高保障水平；?
（三）堅(jiān)持政府補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)和社會(huì)慈善捐助等多種渠道相結(jié)合的籌資機(jī)制；?
（四）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間的有機(jī)銜接。?
第二章 城鄉(xiāng)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌?
第三條 按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、適當(dāng)調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。?
第四條 城鄉(xiāng)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金實(shí)行“核定基數(shù)、分級(jí)管理、結(jié)余分成、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的管理模式，市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)按2:8的比例承擔(dān)基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。核定基數(shù)即根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定基金征繳標(biāo)準(zhǔn)、保障水平；結(jié)余分成即市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)對(duì)基金結(jié)余按2:8的比例分成；風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)即市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)對(duì)基金出險(xiǎn)部分按2:8的比例共同分擔(dān)。城鄉(xiāng)醫(yī)保基金堅(jiān)持以收定支，做到收支平衡，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。?
（一）2015年底前各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)醫(yī)?；饸v年結(jié)余市級(jí)統(tǒng)籌后仍留在當(dāng)?shù)?，其中：結(jié)余的20％經(jīng)寧德市財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、人社局結(jié)算后作為市級(jí)統(tǒng)籌基金，未經(jīng)寧德市財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、人社局同意不得使用。統(tǒng)籌前城鄉(xiāng)醫(yī)保基金出現(xiàn)歷年虧損的縣（市、區(qū)）由其自行負(fù)擔(dān)。?
（二）2016年起各縣（市、區(qū)）當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹉杲K若有結(jié)余的，將結(jié)余的20％上繳寧德市財(cái)政專戶，并入市級(jí)統(tǒng)籌基金結(jié)余。當(dāng)年基金不足支付出險(xiǎn)的：1.先從縣（市、區(qū)）歷年結(jié)余的基金（即80％部分）中支付；2.縣（市、區(qū)）歷年結(jié)余的基金（即80％部分）不夠支付的，經(jīng)寧德市財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、人社局審核同意，再?gòu)牧粼诋?dāng)?shù)氐氖屑?jí)統(tǒng)籌基金（即20％部分）中支付；3.若留在當(dāng)?shù)氐氖屑?jí)統(tǒng)籌基金仍不夠支付，在完成市里下達(dá)的基金征繳任務(wù)的前提下，可向市里申請(qǐng)撥付出險(xiǎn)金額的20％，其余由縣（市、區(qū)）自行承擔(dān)。?
（三）各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)醫(yī)保基金歷年結(jié)余若不夠支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，基金出險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)卣蛯幍率胸?cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、人社局等有關(guān)部門報(bào)告，并積極主動(dòng)采取措施化解基金風(fēng)險(xiǎn)。?
（四）從2016年起，每年由市政府向各縣（市、區(qū)）下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的征繳計(jì)劃。?
第五條 市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政部門于2015年12月10日前做好城鄉(xiāng)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的前期準(zhǔn)備工作，2016年1月1日起啟動(dòng)全市統(tǒng)籌。?
第六條 各級(jí)財(cái)政部門要會(huì)同衛(wèi)計(jì)部門、人社部門、醫(yī)保中心、新農(nóng)合管理中心認(rèn)真做好統(tǒng)籌前賬務(wù)核對(duì)和各種暫收暫付款清理工作，明確各地城鄉(xiāng)醫(yī)?；饸v年結(jié)余情況。?
第七條 城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息辦法按照國(guó)家和省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入繳入財(cái)政專戶后并入城鄉(xiāng)醫(yī)?；稹?
第八條 市政府可組織醫(yī)改、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人社部門，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。?
第三章 參保范圍和參保登記?
第九條 未實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合前，各縣（市、區(qū)）原城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，繼續(xù)分別承擔(dān)原參保范圍內(nèi)的參保登記工作。?
第十條 城鄉(xiāng)醫(yī)保參保對(duì)象包括：一是具有本市戶籍且非城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民〔包括中小學(xué)校（含幼兒園、托兒所）學(xué)生〕；二是在本市就讀的大中專院校（含職業(yè)高中）學(xué)生（非寧德戶籍）；三是宗教活動(dòng)場(chǎng)所中自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宗教教職人員。?
第十一條 城鄉(xiāng)居民參保登記原則上實(shí)行屬地管理，按個(gè)人進(jìn)行參保登記，并按下列程序辦理:?
（一）農(nóng)村居民向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)；城鎮(zhèn)居民向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)；在校學(xué)生向所在學(xué)校申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)；宗教教職人員按照屬地原則，以宗教活動(dòng)場(chǎng)所為單位向所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)申請(qǐng)參保登記并繳納個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)。?
（二）學(xué)校參保學(xué)生的信息錄入工作由學(xué)校所在地的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。其他參保城鄉(xiāng)居民的信息錄入工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）負(fù)責(zé)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）、學(xué)校應(yīng)當(dāng)對(duì)城鄉(xiāng)居民的登記資料進(jìn)行審核并報(bào)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，對(duì)于不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。?
（三）當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）、學(xué)校的申報(bào)，每年編制一次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)征繳計(jì)劃。?
（四）政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）、學(xué)校按參保人數(shù)每人每年不低于1.5元的標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助〔含原鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（居）新農(nóng)合聯(lián)絡(luò)員經(jīng)費(fèi)〕，市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)政府按各自參保人數(shù)分別分擔(dān)。?
第四章? 基金籌集?
第十二條 城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸢丛擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資渠道不變，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)保基金及利息收入免征各種稅費(fèi)。?
第十三條 寧德市城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求確定，其中財(cái)政補(bǔ)助不低于國(guó)家確定的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)部分原則上不低于總籌資水平的25%（2016年個(gè)人繳費(fèi)120元）。城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象（含農(nóng)村五保對(duì)象）、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的“三無”人員、重度殘疾人等參保個(gè)人繳納部分由同級(jí)政府予以全額補(bǔ)助。對(duì)自愿參加城鄉(xiāng)醫(yī)保并實(shí)行計(jì)劃生育的農(nóng)村獨(dú)女和二女家庭個(gè)人繳費(fèi)資金，由各縣（市、區(qū)）財(cái)政按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助。?
第十四條 政府補(bǔ)助部分分別由中央、省、市、縣（市、區(qū)）政府按比例分擔(dān)。除中央和省級(jí)政府補(bǔ)助外，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政要足額按規(guī)定安排補(bǔ)助資金。?
第十五條 城鄉(xiāng)醫(yī)保保險(xiǎn)年度以自然年計(jì)算（每年1月1日至12月31日），每年度申報(bào)登記繳費(fèi)時(shí)間為上年度9月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理了參?；蚶m(xù)保登記手續(xù)，并向城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從申報(bào)繳費(fèi)的次年1月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保城鄉(xiāng)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在次年2月底補(bǔ)足欠費(fèi)的，自補(bǔ)繳欠費(fèi)一個(gè)月后方可享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，超過2月底未補(bǔ)交的，在次年規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。?
第十六條 凡新生兒父母一方或雙方參加寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的，新生兒出生當(dāng)年應(yīng)由其父母或監(jiān)護(hù)人持新生兒戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明到戶籍所在地的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記申報(bào)手續(xù)后，無須繳納當(dāng)年參保費(fèi)用，即可納入當(dāng)年度寧德市城鄉(xiāng)醫(yī)保保障范圍。新生兒父母雙方均未參加寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)交個(gè)人繳費(fèi)的，自出生之日起納入當(dāng)年度城鄉(xiāng)醫(yī)保保障范圍，超過3個(gè)月補(bǔ)交的，自補(bǔ)交之日起納入當(dāng)年度城鄉(xiāng)醫(yī)保保障范圍。?
第十七條 參保城鄉(xiāng)居民出國(guó)定居、參軍、死亡的，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，所繳費(fèi)用不予退回。?
第十八條 縣（市、區(qū)）財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人社部門應(yīng)于每年3月10日前向設(shè)區(qū)市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人社部門上報(bào)財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)材料，各級(jí)財(cái)政部門按月?lián)芨冻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金。?
第五章 城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇?
第十九條 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》。?
第二十條 城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀閰⒈Ｈ藛T在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)和門診特殊病種就醫(yī)符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。?
第二十一條 城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘?duì)參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)按下列規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償：?
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診不設(shè)起付線，按照50％的比例予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂25元，每人年封頂線150元；?
（二）村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站普通門診不設(shè)起付線，按照50％的比例予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂15元，每人年封頂線50元。“海云工程”定點(diǎn)村衛(wèi)生所的心電圖、尿常規(guī)、血糖等收費(fèi)檢查項(xiàng)目納入村衛(wèi)生所普通門診報(bào)銷范圍；?
（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“一般診療費(fèi)”納入基金支付范圍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費(fèi)每人次按8元結(jié)算，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支付6.5元，個(gè)人自付1.5元。村衛(wèi)生所一般診療費(fèi)按每人次4元計(jì)算，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支付3元，個(gè)人自付1元。一般診療費(fèi)由城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支付部分不納入普通門診年封頂線計(jì)算。?
（四）普通門診補(bǔ)償年封頂線是指參保人員年度內(nèi)多次門診最高支付限額。?
第二十二條 城鄉(xiāng)醫(yī)保基金對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償：?
（一）參保人員首次住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付線、基金補(bǔ)償和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別如下：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付線為100元，基金補(bǔ)償90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院起付線為500元，基金補(bǔ)償75%，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；市?
級(jí)醫(yī)院起付線為800元，基金補(bǔ)償50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%；市外醫(yī)院起付線為1000元，基金補(bǔ)償40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%。?
（二）實(shí)行城鄉(xiāng)居民重大疾病定點(diǎn)救治定額補(bǔ)助。根據(jù)《福建省衛(wèi)生廳、福建省民政廳、福建省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)福建省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)水平實(shí)施方案（試行）的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2012〕87號(hào)），對(duì)城鄉(xiāng)居民因患兒童先天性心臟病等22類重大疾病確需在高等級(jí)或轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實(shí)行定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)和定額補(bǔ)助。?
第二十三條 城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘?duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償：?
（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)按城鄉(xiāng)醫(yī)保住院比例進(jìn)行補(bǔ)償；?
（二）門診特殊病種包括以下21種：1.惡性腫瘤（含白血病，化學(xué)治療和放射治療）；2.重癥尿毒癥透析；3.器官移植抗排異反應(yīng)；4.重性精神病（精神分裂癥）；5.慢性心功能不全；6.再生障礙性貧血；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.癲癇?。?.高血壓（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友??；12.結(jié)核?。ㄝo助治療）；13.苯丙酮尿癥；14.兒童聽力障礙;15.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）；16.強(qiáng)直性脊柱炎；17.肝硬化（失代償期）；18.腦卒中及后遺癥；19.帕金森氏病及綜合癥；20.重癥肌無力；21.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。?
（三）門診特殊病種的報(bào)銷起付線為300元。辦理門診特殊病種需依照程序進(jìn)行認(rèn)定，對(duì)于未經(jīng)門診特殊病種報(bào)銷資格認(rèn)定的患者，不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。患有門診特殊病種的參保人員可自主選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷?；加袃煞N或兩種以上門診特殊病種的，起付線不重復(fù)設(shè)置，封頂線合并計(jì)算。?
第二十四條 參保人員住院、門診特殊病種就醫(yī)符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)醫(yī)保基金年度最高支付限額（含起付線和個(gè)人自付比例部分）為6萬元。?
（一）根據(jù)現(xiàn)有門診特殊病種不同治療水平及實(shí)際費(fèi)用發(fā)生情況，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中21種門診特殊病種實(shí)行差別化的基金支付政策。屬于差別化支付病種實(shí)行基金最高支付限額（含起付線和個(gè)人自付比例部份），其它病種按住院最高支付限額，超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用通過建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)制度予以解決，保費(fèi)由城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬Ц?。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)制度及實(shí)行差別化支付的病種、基金最高支付限額由市醫(yī)改辦另行制定。?
（二）探索建立縣（市、區(qū)）補(bǔ)充醫(yī)療待遇制度。有條件的縣（市、區(qū)）可通過提高當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。?
第二十五條 孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)需提供符合計(jì)劃生育政策的證明。不符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。?
第二十六條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付：?
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的醫(yī)療費(fèi)用，在國(guó)內(nèi)非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用（搶救除外）；?
（二）自殺、自殘的；?
（三）斗毆、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；?
（四）交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)責(zé)任所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)；?
（五）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；?
（六）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；?
（七）國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的不予支付的費(fèi)用。?
第六章 醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算?
第二十七條 參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)療證）和身份證（未成年人攜戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明）到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。社會(huì)保障卡收取依法核定的制作工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按省物價(jià)局、省財(cái)政廳核定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民首次領(lǐng)取社會(huì)保障卡免費(fèi)，社會(huì)保障卡遺失、損壞等補(bǔ)卡的費(fèi)用由個(gè)人自付。未成年人可自愿或根據(jù)需要制作社會(huì)保障卡。?
第二十八條 參保人在本人居住所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必須按規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，并在當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，授權(quán)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。?
第二十九條 參保人申請(qǐng)門診特殊病種醫(yī)療的，須提供縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)其所患病種出具的疾病診斷書、醫(yī)院審核蓋章及有關(guān)疾病醫(yī)療資料，向當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)確認(rèn)備案。?
第三十條 城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)一的支付方式。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，按照“總量控制、按月預(yù)結(jié)、指標(biāo)考核、綜合決算、稽核管理”的結(jié)算辦法，實(shí)行以總額控制結(jié)算為基礎(chǔ)的按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按均值付費(fèi)等方式進(jìn)行結(jié)算，并將普通門診一般診療費(fèi)納入普通門診總額控制范疇。建立與完善城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，確保城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。?
第三十一條 城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的結(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行免報(bào)備，可持社會(huì)保障卡（或醫(yī)療證）和身份證（未成年人攜戶口簿）進(jìn)行即時(shí)結(jié)算；在統(tǒng)籌區(qū)外就診的，應(yīng)向參保地城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)備，經(jīng)報(bào)備可在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。?
第七章 信息管理?
??第三十二條 城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以及國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求，分別改造現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保權(quán)益記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)接口標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病編碼管理以及統(tǒng)一定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)編碼管理。?
??第三十三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療救助服務(wù)水平，加快救助資金撥付，提高醫(yī)療救助效率。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療救助管理部門信息共享，實(shí)現(xiàn)救助信息主動(dòng)提醒和救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。?
第八章 監(jiān)督檢查?
第三十四條 城鄉(xiāng)醫(yī)保行政主管部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。?
??第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鄉(xiāng)醫(yī)保管理規(guī)定的，城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金；情節(jié)嚴(yán)重、年終考核不達(dá)標(biāo)的，經(jīng)城鄉(xiāng)醫(yī)保行政主管部門同意可終止協(xié)議。?
第三十六條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬?，城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付；已經(jīng)支付的，?
予以追回，并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。?
第三十七條 城鄉(xiāng)醫(yī)保行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益，或者造成城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹆魇У?，依紀(jì)、依法給予黨政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。?
第三十八條 城鄉(xiāng)醫(yī)保行政主管部門要加強(qiáng)督導(dǎo)考核，建立相應(yīng)機(jī)制，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面考核。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開基金的收支情況，接受社會(huì)群眾監(jiān)督，促進(jìn)制度健康持續(xù)發(fā)展。?
???
第九章 保障措施?
第三十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重大的民生工程，各縣（市、區(qū)）人民政府、市直相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。衛(wèi)計(jì)、人社部門要切實(shí)發(fā)揮職能作用，做好組織實(shí)施、政策宣傳和綜合管理等工作，各有關(guān)部門按照各自職責(zé)抓好落實(shí)。?
第四十條 各縣（市、區(qū)）人民政府要及時(shí)、足額落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保配套補(bǔ)助資金，要將各地城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員及工作經(jīng)費(fèi)足額納入財(cái)政預(yù)算，確保工作順利開展。?
第十章 附 則?
第四十一條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府解決。?
第四十二條 本實(shí)施意見由寧德市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、寧德市人力資源和社會(huì)保障局、寧德市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。?
第四十三條 本實(shí)施意見自頒布之日起施行，《寧德市人民政府關(guān)于印發(fā)寧德市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（寧政文〔2008〕158號(hào)）同時(shí)廢止，各縣（市、區(qū)）原新農(nóng)合相關(guān)政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。?