7月14日，常德市醫(yī)保局印發(fā)了《常德市醫(yī)療保障信用信息管理實(shí)施細(xì)則(試行）》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），將對四類信用主體實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲舉措，形成了穿事前事中事后的全鏈條監(jiān)管流程，為全市社會信用體系建設(shè)注入新活力。快來了解一下吧！
一、背景
2020年3月，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，指出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，要健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系。2021年2月，《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號）正式實(shí)施，明確規(guī)定“各市州加快醫(yī)保信用機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保信用與其他社會信用管理聯(lián)動(dòng)”。2022年7月，常德市被列為湖南省醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市，正式啟動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作。
二、信用主體
包括全市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士等四類信用主體。
三、適用范圍
本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾、信用評價(jià)、信用修復(fù)、結(jié)果應(yīng)用等活動(dòng)。
四、信用評價(jià)與公開
市縣兩級醫(yī)療保障行政部門每個(gè)自然年度上半年前對信用主體進(jìn)行信用評價(jià)一次，評價(jià)結(jié)果自公布之日起至下一次評價(jià)結(jié)果公布之日內(nèi)有效。
五、信用評分等級劃分
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士根據(jù)信用評價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級：評分在80分（含）以上的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-80分之間的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間的劃分為一般失信（C級）；40分以下的劃分為嚴(yán)重失信（D級）。
定點(diǎn)零售藥店根據(jù)信用評價(jià)結(jié)果劃分四個(gè)信用等級：評分在90分（含）以上的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-90分之間的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間的劃分為一般失信（C級）；40以下的劃分為嚴(yán)重失信（D級）。
六、守信激勵(lì)、失信懲戒措施
?對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲應(yīng)用：
（一）對信用等級為A的，可采取免市級飛行檢查、提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度、全額返還預(yù)留金等措施。
（二）對信用等級為B的，實(shí)行常態(tài)化監(jiān)督檢查，根據(jù)年度考核情況返還預(yù)留金。
（三）對信用等級為C的，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加檢查稽核頻次。
（四）對信用等級為D的，警示約談，要求限期整改，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加檢查稽核頻次。
對醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士的獎(jiǎng)懲應(yīng)用：
（一）對信用等級為A的，對其病歷資料實(shí)行免檢及容錯(cuò)制度，期限6個(gè)月。
（二）對信用等級為B的，對其病歷資料實(shí)行免檢及容錯(cuò)制度，期限3個(gè)月。
（三）對信用等級為C的，第一次出現(xiàn)一般失信的，警示約談；第二次同人同事出現(xiàn)一般失信的，警示約談，對其醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)管控，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》約定暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。
（四）對信用等級為D的，警示約談，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》約定暫停其醫(yī)保服務(wù)資格，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為。
?對定點(diǎn)零售藥店獎(jiǎng)懲應(yīng)用：
（一）對信用等級為A的，除專項(xiàng)整治、飛行檢查、投訴舉報(bào)或上級督辦外，適當(dāng)降低監(jiān)督檢查頻次。
（二）對信用等級為B的，適當(dāng)降低監(jiān)督檢查頻次，重點(diǎn)檢查存在問題的整改情況。
（三）對信用等級為C的，將其列為重點(diǎn)監(jiān)管對象，重點(diǎn)檢查違法違規(guī)行為的整改情況。
（四）對信用等級為D的，暫停其6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
《實(shí)施細(xì)則》還就異議處理、信用修復(fù)等作了規(guī)定。該細(xì)則實(shí)施時(shí)間本細(xì)則自2023年7月14日起施行，有效期2年，《實(shí)施細(xì)則》的落地讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管和信用體系建設(shè)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障信用管理體系，維護(hù)基金安全，關(guān)系你我他！