WFS-2020-00X
冀衛(wèi)規(guī)〔2020〕3號
各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生健康委（局），雄安新區(qū)管委會公共服務局，省直各醫(yī)院：
為進一步推進全省醫(yī)院評審工作，完善醫(yī)院評審工作制度，省衛(wèi)生健康委根據《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)院評審暫行辦法》等有關規(guī)定，對2016年制發(fā)的《河北省醫(yī)院評審管理辦法》進行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
河北省衛(wèi)生健康委
2020年5月28日
附件
河北省醫(yī)院評審管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全醫(yī)院評審制度，進一步加強醫(yī)院監(jiān)管，促進醫(yī)院加強內涵建設，提高管理水平和服務效率，構建分級醫(yī)療管理和服務體系，充分發(fā)揮全省醫(yī)療服務體系整體功能,根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》要求，根據醫(yī)療機構基本標準、醫(yī)院評審標準和實施細則等，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
第三條 醫(yī)院的級別由衛(wèi)生健康行政部門按照權限依據區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃和醫(yī)院的功能確定。
第四條 全省各級各類醫(yī)院(中醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院除外，下同)均應當遵照本辦法參加評審。
第五條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。
第六條 通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。
第七條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指衛(wèi)生健康行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內，適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第八條 我省各級各類醫(yī)院評審標準實施細則，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，以國家各級各類醫(yī)院評審標準為依據，結合我省實際制訂，并及時調整、修訂，報國家衛(wèi)生健康委備案后公布實施。
第二章 評審組織與權限
第九條 省衛(wèi)生健康委成立醫(yī)院評審領導小組，負責全省醫(yī)院評審工作的組織領導和監(jiān)督管理。領導小組組長由衛(wèi)生健康委主要負責同志兼任。
第十條 省衛(wèi)生健康委負責全省三級醫(yī)院評審工作的組織實施；各市（含定州、辛集市和雄安新區(qū)管委會，下同）衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)內二級醫(yī)院的評審工作?？h級衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)內一級醫(yī)院的評審工作。
第十一條 省衛(wèi)生健康委成立河北省醫(yī)院評審專家委員會，在醫(yī)院評審領導小組領導下，負責全省醫(yī)院評審工作的政策研究、標準制定和技術指導等工作；對三級醫(yī)院評審結果進行審定并提出結論建議。
第十二條 河北省醫(yī)院評審領導小組下設辦公室，具體負責全省醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調和三級醫(yī)院的評審工作；委托省醫(yī)療評價指導中心負責三級醫(yī)院評審的具體事務性工作。
第十三條 省衛(wèi)生健康委按照《河北省醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》，組建由衛(wèi)生健康行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面專家組成的醫(yī)院評審專家?guī)?，評審專家經培訓、考試、考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。
第十四條 各市衛(wèi)生健康行政部門應當成立相應的醫(yī)院評審組織和專家?guī)臁Ｔu審專家應當按照規(guī)定參加相應的培訓、考核，考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。
第十五條 各級衛(wèi)生健康行政部門應建立健全醫(yī)院評審工作制度、評審專家管理制度等，加強評審工作管理，確保評審質量和效果。
第三章 評審實施
第十六條 醫(yī)院評審周期為4年。
第十七條 衛(wèi)生健康行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生健康行政部門備案。
評審計劃包括：
?。ㄒ唬┍灸甓仍u審工作重點和組織實施方案；
?。ǘ┍灸甓葏⒓釉u審的醫(yī)院名冊；
（三）本年度評審工作的時間安排。
第十八條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月向有評審權限的衛(wèi)生健康行政部門提出周期性評審的申請，提交評審申請材料：
?。ㄒ唬夺t(yī)院評審申請書》；
?。ǘ夺t(yī)院評審自查報告》；
?。ㄈ┰u審周期內接受衛(wèi)生健康行政部門及有關部門檢查、指導及整改情況；
?。ㄋ模┰u審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數據信息。
醫(yī)院在提交評審申請材料前，按照相應評審標準開展不少于6個月的自查自評。
第十九條 衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的意見：
?。ㄒ唬┥暾埐牧喜环弦?guī)定要求的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。
第二十條 衛(wèi)生健康行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生健康行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)，在期限內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十二條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。
設置級別變更的醫(yī)院，執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后的級別申請首次評審。
第二十三條 醫(yī)院在等級證書有效期內因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等重大事項改變而變更登記的，應當及時向衛(wèi)生健康行政部門書面報告，由衛(wèi)生健康行政部門審查評審結論是否有效。
衛(wèi)生健康行政部門審查評審結論有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生健康行政部門審查評審結論無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。
第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。 第二十五條 書面評價內容：
?。ㄒ唬┰u審申請材料；
?。ǘ┎欢ㄆ谥攸c檢查結果及整改情況報告；
?。ㄈ﹪液褪♂t(yī)療管理重點工作落實情況；
?。ㄋ模┙邮車?、省、市衛(wèi)生健康行政部門組織的專科評價、技術評估等結果；
?。ㄎ澹┙邮車摇⑹?、市級醫(yī)療質量控制組織檢查評價結果及整改情況等。
第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價內容：
?。ㄒ唬┰u審周期內各年度出院患者病案首頁等診療信息；
（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；
?。ㄈ├眉膊≡\斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。
第二十七條 現(xiàn)場評價內容：
?。ㄒ唬┽t(yī)院基本標準符合情況；
（二）醫(yī)院評審標準符合情況；
（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；
?。ㄋ模┡c公立醫(yī)院綜合改革相關工作開展情況。
第二十八條 社會評價內容：
?。ㄒ唬┑胤秸_展的醫(yī)療機構行風評議結果；
?。ǘ┬l(wèi)生健康行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果等。
第二十九條 現(xiàn)場評價采取聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、實地查看、考試考核、抽查病歷（案）、模擬演練、專題座談等方式。
第三十條 在評審周期內，衛(wèi)生健康行政部門應對醫(yī)院管理、專科技術水平等進行每年至少一次不定期重點檢查，權重占下次周期性評審的30%。
不定期重點檢查的具體時間和內容由同級衛(wèi)生健康行政部門根據年度重點工作確定。
第三十一條 現(xiàn)場評價工作結束后，評審組在5個工作日內，將由組長簽字的評審報告密封后，提交評審辦公室。 第三十二條 整個評審工作結束后，評審辦公室在5個工作日內向評審專家委員會提交評審工作報告，包括以下內容：
?。ㄒ唬┰u審工作概況；
?。ǘ嬖u價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；
?。ㄈ┍辉u審醫(yī)院的評審結論建議；
?。ㄋ模┍辉u審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）需要說明的其他問題。
第三十三條 評審工作報告經評審專家委員會審核同意后報衛(wèi)生健康行政部門。衛(wèi)生健康行政部門應當在30個工作日內作出評審結論。
第三十四條 評審結論應當以適當方式向社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生健康行政部門備案。 第三十五條 各級醫(yī)院的評審結論分為甲等、乙等、不合格。
第三十六條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)國家衛(wèi)生健康行政管理部門統(tǒng)一格式的等級證書及標牌。
醫(yī)院的等級標識應當與等級證書相符。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。
第三十七條 評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門下發(fā)整改通知書，給予3-6個月的整改期。整改期滿后5個工作日內，向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或不合格。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。
第三十九條 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據評審具體情況，調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。
醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政或者紀律處分。
第四十條 衛(wèi)生健康行政部門作出評審不合格結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當在告知醫(yī)院后15個工作日內組織聽證。
衛(wèi)生健康行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第四十一條 衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫(yī)院享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第四十二條 衛(wèi)生健康行政部門應當將醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內公布。
第四十三條 評審工作有關的原始材料由衛(wèi)生健康行政部門組建或委托的評審組織存檔，保存期限至少4年。
第四十四條 衛(wèi)生健康行政部門應當在每年2月底前，將上一年度評審醫(yī)院名單、評審結論、評審工作總結報上級衛(wèi)生健康行政部門。
第四章 監(jiān)督管理
第四十五條 衛(wèi)生健康行政部門應加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保醫(yī)院評審的公信力。
第四十六條 衛(wèi)生健康行政部門應加強對醫(yī)院評審組織執(zhí)行評審計劃、評審制度、評審程序、評審紀律等情況的審查和監(jiān)督。
第四十七條 上級衛(wèi)生健康行政部門應當對下級衛(wèi)生健康行政部門的評審工作進行監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)評審結論與實際情況不符的，有權變更下級衛(wèi)生健康行政部門的評審結論。
第四十八條 評審人員與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生健康行政部門提出對評審人員的回避申請。評審人員的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。
第四十九條 衛(wèi)生健康行政部門工作人員和評審人員在醫(yī)院評審中，應嚴格遵守國家法律、法規(guī)、廉潔自律和評審紀律的規(guī)定，不得收受錢物或謀取不正當利益，不得透露有關評審資料和信息。對違反上述規(guī)定，影響評審工作的，衛(wèi)生健康行政部門應取消其評審資格，并依法依規(guī)嚴肅處理。
第五十條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
?。ㄒ唬┚懿慌浜显u審工作的；
?。ǘ┯腥罕妬硇艁碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
?。ㄈ┻`反評審紀律，干擾評審工作、影響評審的公正公平性的。
第五十一條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u審資料，偽造、涂改病歷及有關檔案資料的；
?。ǘ┯腥罕妬硇艁碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，已經調查核實的；
?。ㄈ┙柙u審盲目擴大規(guī)模、濫購設備，浪費資源的。
第五十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標牌：
?。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
?。ǘ┙洸閷嵲诮邮茉u審過程中弄虛作假的；
?。ㄈ┚芙^承擔政府指令性任務或者未按照要求完成政府指令性任務的；
?。ㄋ模┪窗凑毡巨k法第十八條、二十三條規(guī)定，如期申請評審的。
第五章 附 則
第五十三條 本辦法自2020年6月1日起施行，有效期5年。2016年印發(fā)的《河北省醫(yī)院評審管理辦法》（冀衛(wèi)規(guī)〔2016〕5號）同時廢止。