各市（自治州）醫(yī)療保障局、法院、檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)管局：
??? 現(xiàn)將《貴州省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
貴州省醫(yī)療保障局
貴州省高級人民法院
貴州省人民檢察院
貴州省公安廳
貴州省財政廳
貴州省衛(wèi)生健康委員會
貴州省市場監(jiān)督管理局
2024年5月16日
??? （此件公開發(fā)布）
貴州省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題
專項整治工作方案
??? 為貫徹落實《國家醫(yī)保局 最高人民法院最高人民檢察院 公安部財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號）精神，切實強化醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，實現(xiàn)“查辦一案、警示一片、治理一域”，深入推進我省醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，現(xiàn)結合實際制定本方案。
??? 一、工作重點
??? （一）整治重點
??? 1.聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。
??? 2.聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用，重點查處欺詐騙保行為。
??? 3.聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療、中醫(yī)治療、ICU（重癥醫(yī)學）、眼科等重點領域，持續(xù)推進問題整改。
??? （二）整治方式
??? 1.定點醫(yī)藥機構對照問題清單自查自糾。
??? 2.醫(yī)保部門牽頭組織開展飛行檢查、交叉檢查、專項檢查。
??? 3.司法機關依法打擊和懲治欺詐騙保犯罪。
??? 二、責任分工
??? 各級有關部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，協(xié)調聯(lián)動，充分發(fā)揮協(xié)同監(jiān)管合力，確保整治效果。
??? （一）醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，依法查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
?? ?（二）人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。
??? （三）檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督，結合專項整治工作需要，必要時出臺典型案例指導相關部門規(guī)范辦案。
??? （四）公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。
??? （五）財政部門依職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。
??? （六）衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構和相關人員的違規(guī)問題進行處理。其中，中醫(yī)藥管理部門負責加強對中醫(yī)醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的行業(yè)監(jiān)管。
??? （七）市場監(jiān)管部門負責依法查處定點醫(yī)藥機構虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告，查處價格收費違法違規(guī)等行為。其中，藥品監(jiān)管部門負責藥品、醫(yī)療器械的流通監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為。
??? 三、工作措施
??? （一）堅持協(xié)同聯(lián)動。各級醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法；持續(xù)健全與檢察機關、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接；聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度；與衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門建立線索移送機制，從前端加大監(jiān)管力度，推動行業(yè)治理。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一 體部署、一體推進。
??? （二）強化數(shù)據(jù)賦能。采取有效措施，及時將新增定點醫(yī)藥機構接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，確保所有定點醫(yī)藥機構智能監(jiān)管全覆蓋，強化事前提醒、事中審核和事后監(jiān)管全流程醫(yī)保智能管理。加快藥品追溯碼在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應用，全面啟用定點零售藥店“一藥一碼”管理系統(tǒng)。省醫(yī)保局將結合國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點工作，探索構建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進展。省級相關部門要發(fā)揮好已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。各地要總結提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。
??? （三）依法分類處置。各地要督促引導定點醫(yī)藥機構重點對照國家醫(yī)保局制定的骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等領域問題清單深入開展自查自糾，并逐條核查國家和省下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，確保線索清倉見底。定點醫(yī)藥機構自查自糾情況、風險等級較高但核查進度緩慢的線索將作為省級飛行檢查的重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。
??? （四）健全長效機制。各地要把整治工作與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制結合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。積極將專項整治工作與信用管理相結合，根據(jù)信用等級高低采取差異化監(jiān)管措施，實施信用聯(lián)動管理、聯(lián)合懲戒，進一步強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)?；?，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。
??? 四、具體安排
?? （一）啟動階段。省醫(yī)保局、省法院、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)關于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知，并聯(lián)合召開2024年全省醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治會議，對專項整治工作進行動員部署。（2024年5月中旬前完成）
??? （二）實施階段。聚焦整治工作重點，各級有關部門開展聯(lián)合整治工作。（2024年11月底前完成）
??? 1.自查自糾。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門督促指導轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構對照國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務行為及醫(yī)療費用，并立行立改（2024年5月底前完成）。由定點醫(yī)藥機構填寫《2024年定點醫(yī)藥機構自查自糾情況匯總表》（附件1）及《2024年定點醫(yī)藥機構自查自糾明細表》（附件2）并報送至屬地醫(yī)保部門匯總。其中，《2024年定點醫(yī)藥機構自查自糾情況匯總表》由各統(tǒng)籌區(qū)于6月15日前匯總報送至省醫(yī)保局。
??? 2.數(shù)據(jù)篩查分析。各統(tǒng)籌區(qū)要圍繞此次專項整治工作重點認真開展數(shù)據(jù)篩查分析。數(shù)據(jù)篩查范圍為2022年5月1日以來，覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等所有參保類別，包含本地和異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，可以參考以下幾個維度開展數(shù)據(jù)篩查：①縣級行政區(qū)劃內（含統(tǒng)籌區(qū)本級）所轄定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹬Ц犊傤~排名；②縣級行政區(qū)劃內（含統(tǒng)籌區(qū)本級）骨科、心血管內科、ICU（重癥醫(yī)學）、中醫(yī)科、眼科（含異名同科關鍵詞）醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)藥機構）；③縣級行政區(qū)劃內（含統(tǒng)籌區(qū)本級）血液凈化治療、檢查、檢驗項目、康復理療項目醫(yī)保基金支付排名（按醫(yī)藥機構）；④基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材。重點關注上述領域、項目醫(yī)?；鹬Ц额~排名靠前的定點醫(yī)藥機構。
??? 貴州省醫(yī)保異地結算中心將篩查形成2023年貴州省省內異地住院費用直接結算率低的定點醫(yī)療機構線索名單，并于2024年6月15日前分發(fā)各地，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構查明省內異地住院費用直接結算率低的原因。同時以此類線索為切入點，核查處理其中的違法違規(guī)問題，并將核查處理情況列入專項整治工作總結內容一并報送。
??? 3.現(xiàn)場檢查。各地醫(yī)保部門要用好國家醫(yī)保局印發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化等3個專項檢查工作指南和省醫(yī)保局下發(fā)的眼科等6個專項檢查工作指南，結合本地工作實際，認真開展現(xiàn)場檢查。各統(tǒng)籌區(qū)將現(xiàn)場檢查有關情況填入《貴州省2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治查處情況明細表》（附件3）和《貴州省2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治查處情況匯總表》（附件4）。
??? 4.部門聯(lián)動。各級醫(yī)保部門要主動加強與相關部門溝通協(xié)調，對需要溝通的存疑事項，填寫《聯(lián)合專項整治案件/線索信息溝通表（回復表）》（附件5）送專項整治有關成員單位征詢意見建議，達成一致意見后啟動正式程序辦理。各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)現(xiàn)涉及其他部門的線索，要依據(jù)行刑銜接、行紀銜接等有關規(guī)定及時移送，同時填報《案件/線索移送統(tǒng)計表》（附件6）。發(fā)現(xiàn)案情復雜的，應邀請有關部門聯(lián)合開展現(xiàn)場檢查。情節(jié)嚴重、影響惡劣，屬地醫(yī)保部門管轄困難的，省醫(yī)保局將會同有關部門聯(lián)合開展檢查。
??? （三）總結階段。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結并及時上報。各統(tǒng)籌區(qū)于2024年11月底前將截至統(tǒng)計月的《2024年貴州省醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治查處情況匯總表》《聯(lián)合專項整治案件/線索信息溝通表》《案件/線索移送統(tǒng)計表》階段性數(shù)據(jù)及對省醫(yī)保局下發(fā)的6個專項檢查工作指南的意見建議連同專項整治工作總結報送省醫(yī)保局，2024年12月12日前報送上述表格截至統(tǒng)計月的累計數(shù)據(jù)。其中，《2024年貴州省醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治查處情況匯總表》同時抄送至同級法院、檢察院、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門，通報整治成效。
??? 五、工作要求
??? 各級醫(yī)療保障、人民法院、檢察機關、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門要加強組織領導，嚴守紀律規(guī)矩，嚴格規(guī)范執(zhí)法，忠實履職盡責。要建立內部通報機制，加大面向定點醫(yī)藥機構的典型案例內部通報力度，強化警示教育和震懾作用。要加強輿情監(jiān)測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要健全完善重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報省醫(yī)保局。