??? 為完善長效監(jiān)管機制，建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制。蕪湖市醫(yī)保局堅持從醫(yī)保實際出發(fā)，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。
??? 一、突出建機制，提升基金監(jiān)管系統(tǒng)性
??? 一是健全監(jiān)督檢查機制。成立蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心并下設四個分中心，常態(tài)化開展基金監(jiān)管專項檢查。印發(fā)《2024年度全市醫(yī)保重點監(jiān)管項目計劃》及《2024年度全市醫(yī)保重點監(jiān)管項目實施方案》，將重點監(jiān)管檢查工作按項目方式組織實施。完善以上查下、區(qū)域間交叉互查的工作機制，探索推行市外專家團隊共同參與監(jiān)督檢查。創(chuàng)新行政執(zhí)法機制，摸索出一套以統(tǒng)一執(zhí)法流程范式、創(chuàng)設集體會審機制、夯實案件處置為重點的“協(xié)議管理+行政執(zhí)法”綜合監(jiān)管體系。二是完善人才培訓機制。從常態(tài)化學習入手，定期組織全市基金監(jiān)管工作人員開展學習交流、案例研討，以學促練、以練帶學，進一步規(guī)范數據提取、疑點排查、病歷抽審、初審復審、文書告知、反饋溝通等業(yè)務工作流程。先后制定出臺《蕪湖市醫(yī)保監(jiān)管和行政處罰實施辦法》《蕪湖市醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問題檢查指引（2023版）》《蕪湖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管線索辦理工作規(guī)程（試行）》等文件，全面推進我市基金監(jiān)管工作流程規(guī)范化標準化。三是優(yōu)化日常協(xié)作機制。建立維護醫(yī)?；鸢踩撓瘯h機制，壓緊壓實相關職能部門的主體責任，加強與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門信息共享、線索互移、協(xié)調聯動，強化一線跟進、過程管控、跟蹤問效。
??? 二、優(yōu)舉措，提升基金監(jiān)管精準性
??? 一是以日常監(jiān)管為“切入點”。通過日常檢查、專項檢查、交叉檢查、飛行檢查等方式，深入開展專項治理，打擊各種違法違規(guī)行為，持續(xù)跟蹤問效，提升監(jiān)督成效。推動基金監(jiān)管關口前移，強化工作數據動態(tài)分析，發(fā)現疑點問題及時預警，今年以來已下發(fā)“提示單”23次，避免問題“滾雪球”。二是以實際應用為“著力點”。著力推行醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設，積極推進蕪湖市1700余家定點醫(yī)藥機構接入安徽省智能監(jiān)管子系統(tǒng)工作，健全完善具有蕪湖地方特色的知識庫、規(guī)則庫，及時將“兩庫”規(guī)則與監(jiān)管子系統(tǒng)相應數據進行篩查、比對、排異等，實現數據分析與違規(guī)行為自動識別，今年以來新增審核規(guī)則204條。三是以監(jiān)管試點為“落腳點”。按照醫(yī)保反欺詐大數據應用監(jiān)管試點申報的工作方向，積極開展數據篩查分析，分階段逐步推進對重點領域、地區(qū)、機構的監(jiān)管，研究構建醫(yī)保反欺詐模型，強化實踐應用，精準打擊欺詐騙保行為，確保試點工作有序開展。四是以社會監(jiān)督為“動力點”。完善舉報投訴機制，暢通投訴渠道，落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性。2024年宣傳月期間，蕪湖市醫(yī)保局以“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”為主題，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管進社區(qū)、進醫(yī)院等大型線下宣傳、培訓、義診活動70余場，并在南陵縣建立了首個醫(yī)保主題公園，打造特殊宣傳陣地，同時聘任各行各業(yè)40余人為基金監(jiān)管社會監(jiān)督員，參與監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩ぷ?。
??? 三、強責任，提升基金監(jiān)管實效性
??? 一是壓實醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任。強化對醫(yī)保經辦機構醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行相關職責情況的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經辦機構業(yè)務行為。對定點醫(yī)藥機構納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為、醫(yī)療費用以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面加強監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)保基金的行為。二是落實醫(yī)保經辦機構審核責任。提高日常審核能力，通過智能審核、專家抽審等方式，對參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥所產生的費用進行審核后，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定時限及時予以結算支付。強化對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保協(xié)議管理，加大對醫(yī)保協(xié)議履行、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況的核查力度。三是夯實定點醫(yī)藥機構主體責任。建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的內部管理制度，承擔醫(yī)?；鹗褂蒙系呢熑危龊镁驮\患者與購藥人員的身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質量，合理使用醫(yī)?；?。向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。