??? 惠東縣醫(yī)保局持續(xù)探索醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管方式，不斷建立完善以醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門間聯(lián)席會議為“中樞神經”、多種常態(tài)監(jiān)管為“觸角”的“1+X”監(jiān)管模式，凝聚執(zhí)法合力，強化執(zhí)法聯(lián)動，抓實醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
??? 一、提格擴容，壯大監(jiān)管“中樞神經”。為強化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，惠東縣于2021年1月成立醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等5部門組成醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門間聯(lián)席會議；2023年，按照《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，為進一步落實“地方政府屬地監(jiān)管責任”，聯(lián)席會議“提格擴容”，會議召集人由牽頭部門主要領導調整為縣政府分管領導，成員單位擴增檢察、財政、發(fā)改等3部門；2024年2月《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》出臺后，成員單位“再擴容”，增加法院后共9部門組成聯(lián)席會議。隨著聯(lián)席會議的建立完善，進一步改變醫(yī)保部門在基金監(jiān)管中“單打獨斗”局面，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作協(xié)同聯(lián)動、提質增效。
??? 二、組合發(fā)力，增強監(jiān)管“觸角末梢”。以“四個常態(tài)化”為監(jiān)管“觸角”，打實守護醫(yī)保基金安全“組合拳”。一是專項整治常態(tài)化。壓實醫(yī)保部門主體責任，以問題為導向，落實“一年一專題”抓監(jiān)管，共開展打擊“掛床住院”、藥品“進銷存”管理、定點零售藥店違規(guī)問題、完善定點醫(yī)療機構醫(yī)保內控等4個自選專題整治，推動以整促改、以改促效。如在定點零售藥店專項整治方面，利用銀聯(lián)大數(shù)據排查違規(guī)使用醫(yī)保個賬線索，查處定點零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保個賬62家，追回醫(yī)?；?0.15萬元，查處典型案件3宗；在打擊“掛床住院”專項整治期間，查處醫(yī)療機構“掛床住院”6家次，為防止整治成果反彈，建立了打擊“掛床住院”常態(tài)化機制，成立5個檢查組，組員和包干區(qū)域定期隨機輪換，將監(jiān)管實效與組員評先評優(yōu)掛鉤，以責任倒逼監(jiān)管落實。二是智能監(jiān)管常態(tài)化。針對縣級醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據提取權限不足短板，每年安排專門資金，購買第三方智能輔助服務，以醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據為基礎，從后臺數(shù)據排查異常問題，快速梳理醫(yī)療機構超標準收費、重復收費、超量開藥等疑似違規(guī)問題。2020年以來，第三方累計輔助核查復查異常數(shù)據86.34萬條，高效輔助28宗案件調查工作。三是聯(lián)合監(jiān)管常態(tài)化?？h醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門定期聯(lián)合開展專項檢查，實現(xiàn)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管常態(tài)化。聯(lián)席會議建立來，共開展了打擊“三假”騙保行為、醫(yī)療服務價格規(guī)范管理、醫(yī)療機構醫(yī)保內控管理、民營口腔診所種植耗材價格等專項治理，強化監(jiān)管聯(lián)動、信息互通、線索互移。落實好行刑銜接、行紀銜接，累計向公安機關、紀檢部門共移送案件7宗，推動“一案多查”“一案多處”工作機制落到實處。四是重點案件研判常態(tài)化。聯(lián)席會議根據縣醫(yī)保部門日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的疑難或重點案件，適時召開研判會，統(tǒng)一思想，細化分工，督促案件快速查處。如2021年在調查某民營涉嫌欺詐騙保案件上，聯(lián)席會議成立由縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等成員單位組成的聯(lián)合調查組，先后召開3次專題會議研究案情，利用半個月時間完成調查取證，全額追回違規(guī)金額109.32萬元，涉嫌欺詐騙保問題同步移送公安機關。
??? 三、注重宣教，筑牢監(jiān)管“三道防線”。一是壓實責任建好思想“防風林”。深入貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，通過建立執(zhí)行聯(lián)席會議制度，明目標、劃責任、定分工，壓實地方政府、醫(yī)保行政部門、行業(yè)主管部門、醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構五方職責，筑牢思想第一道防線。二是以案說法亮出法律“高壓線”。借力聯(lián)席會議優(yōu)勢和法律顧問服務，特邀法官、律師開展“以案說法”宣講會，深入解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》等條例規(guī)定，結合典型欺詐騙保案例釋法，實現(xiàn)警示震懾，宣講對象覆蓋全縣各鎮(zhèn)、各單位、各定點醫(yī)藥機構600個單位，營造出打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢和共同守護基金安全的濃厚氛圍。三是強化防控織密監(jiān)管“防護網”。督促醫(yī)保經辦機構深入排查梳理重點崗位、重要環(huán)節(jié)風險點57項，逐一落實防控舉措。完善經辦機構、定點醫(yī)療機構醫(yī)保內控管理，建立零報工單初核、復核等審批機制，建立內審聯(lián)審工作組，落實零報工單“兩個5”（個人報銷費用超5000元、醫(yī)療總費用超50000元）必審、其他工單根據風險程度按不同比例抽查復審的內部稽核機制，加強日常內部防控。借力數(shù)字化智能輔助服務，推動監(jiān)管關口前移，織密“事前、事中、事后”監(jiān)管“防護網”，全力守護醫(yī)?；鸢踩\行。