??? 醫(yī)?；穑蛔u(yù)為人民群眾的“保命錢”，其安全與穩(wěn)定直接關(guān)系到千家萬(wàn)戶的福祉。
??? 為守護(hù)好這份沉甸甸的責(zé)任，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)療保障局的有力指導(dǎo)下，貴陽(yáng)市醫(yī)療保障局積極實(shí)施一系列創(chuàng)新舉措，織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)、深化專項(xiàng)整治、加大懲處力度，形成了打擊欺詐騙保行為的強(qiáng)大合力，不僅有效震懾了不法分子，更彰顯了貴陽(yáng)市醫(yī)保局守護(hù)人民健康權(quán)益的堅(jiān)定決心。
??? 醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治顯成效
??? 一直以來(lái)，貴陽(yáng)市醫(yī)療保障局始終將醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管視為首要任務(wù)，采取“地毯式”全面覆蓋的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與“點(diǎn)穴式”精準(zhǔn)打擊的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管相結(jié)合，充分發(fā)揮整治醫(yī)藥領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題的“探照燈”作用，通過(guò)日常檢查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)管等方式，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施全覆蓋檢查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行重點(diǎn)整治。
??? 在監(jiān)管體系建設(shè)方面，貴陽(yáng)市醫(yī)保局不斷完善制度，建立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度、聯(lián)系督導(dǎo)制度、行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核一體化工作機(jī)制等，堵住機(jī)制漏洞、加強(qiáng)綜合監(jiān)管，有效提升了醫(yī)保治理水平。同時(shí)，該局還出臺(tái)《貴陽(yáng)貴安醫(yī)療保障協(xié)議審核案件辦理暫行規(guī)定（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)督行為。
??? 針對(duì)中醫(yī)治療、檢查檢驗(yàn)、ICU（重癥醫(yī)學(xué)）、眼科等醫(yī)療重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品、耗材等領(lǐng)域，貴陽(yáng)市醫(yī)保局還聯(lián)合省市開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，2023年實(shí)地檢查了497家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金數(shù)百萬(wàn)元。
??? 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，貴陽(yáng)市醫(yī)保局共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5031家，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)953家、定點(diǎn)藥店553家，移交司法2起，行政處罰24起，公開曝光典型案例54起，追回醫(yī)保資金5285.58萬(wàn)元，充分展示了貴陽(yáng)市醫(yī)保局在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的決心和成效。
??? 智能監(jiān)管筑牢基金“安全閘”
??? 近年來(lái)，各種欺詐騙取醫(yī)?；鸬氖侄螌映霾桓F。為守好人民群眾的“救命錢”“保命錢”，貴陽(yáng)市醫(yī)保局于2022年11月全面啟用智能監(jiān)管事后監(jiān)管系統(tǒng)。該系統(tǒng)在貴陽(yáng)貴安各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及1857家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管。
??? 據(jù)了解，智能監(jiān)管系統(tǒng)設(shè)置76條監(jiān)控規(guī)則，通過(guò)精細(xì)化的審核引擎，每月對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的所有醫(yī)保結(jié)算單據(jù)進(jìn)行全明細(xì)審核，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管的無(wú)死角全覆蓋。為了進(jìn)一步提升監(jiān)管效能，貴陽(yáng)市醫(yī)保局還不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，同時(shí)增加智能監(jiān)控規(guī)則至158項(xiàng)，使醫(yī)保基金的日常監(jiān)管更具針對(duì)性和有效性。
??? 該智能監(jiān)管系統(tǒng)不僅具備強(qiáng)大的數(shù)據(jù)審核能力，還建立了閉環(huán)式的審核流程，包括系統(tǒng)機(jī)審、醫(yī)保部門初審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴、醫(yī)保部門復(fù)審、合議和關(guān)閉等環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都明確了辦理時(shí)限，形成“事前提醒預(yù)防＋事中監(jiān)督控制＋事后核查追責(zé)”的全流程監(jiān)管體系。這一體系的建立，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管從傳統(tǒng)的人工抽單審核模式向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控模式轉(zhuǎn)變。
??? 截至2024年2月，智能監(jiān)管系統(tǒng)已審核出違規(guī)單據(jù)2.75萬(wàn)條，成功追回醫(yī)?；?18.77萬(wàn)元，有效遏制了醫(yī)?；鸬牧魇Ш屠速M(fèi)。這一成果得到國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司的高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為貴陽(yáng)市醫(yī)保工作在智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用方面走在了全國(guó)前列，起到了先導(dǎo)示范作用。
??? 此外，貴陽(yáng)市醫(yī)保局還積極探索人臉識(shí)別支付和認(rèn)證功能在藥店、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，推動(dòng)一藥一碼、定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存智能監(jiān)管系統(tǒng)等重點(diǎn)項(xiàng)目在貴陽(yáng)落地。這些舉措的實(shí)施，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管水平，保障人民群眾的切身利益。
??? 貴陽(yáng)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將持續(xù)深化醫(yī)保信息化建設(shè)，探索線上線下融合的公共服務(wù)體系建設(shè)模式，以大數(shù)據(jù)思維推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
??? 全民發(fā)力守好群眾“救命錢”
??? “醫(yī)療保障基金不能成為新的‘唐僧肉’。”貴陽(yáng)市醫(yī)保局作為監(jiān)管部門加強(qiáng)管理責(zé)無(wú)旁貸。同時(shí)，也需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者、第三方機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量的共同努力。
??? 今年4月是全國(guó)第六個(gè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月。貴陽(yáng)市醫(yī)保局積極響應(yīng)并制定《貴陽(yáng)貴安2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》，以“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”為主題，在全市統(tǒng)一部署開展系列宣傳活動(dòng)，贏得市民廣泛參與和關(guān)注。
??? 宣傳月期間，貴陽(yáng)市醫(yī)保局采取“線上＋線下”相結(jié)合的方式，全方式、多角度開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管知識(shí)的普及宣傳——
??? 通過(guò)組織召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作情況，曝光欺詐騙保典型刑事案例，以案釋法，對(duì)意圖欺詐騙保的不法分子起到了震懾和警醒作用。
??? 充分利用政府辦公大樓、政務(wù)服務(wù)中心、公交、地鐵等公共場(chǎng)所播放基金監(jiān)管宣傳視頻及標(biāo)語(yǔ)。印制宣傳海報(bào)、普法宣傳折頁(yè)等宣傳資料，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口進(jìn)行張貼、懸掛、分發(fā)、傳播，確保宣傳內(nèi)容覆蓋到更廣泛的人群。
??? 創(chuàng)新宣傳方式、提升宣傳效果，貴陽(yáng)市醫(yī)保局還設(shè)置短視頻欄目《醫(yī)?；鹦≌n堂》，收集并分發(fā)“安全規(guī)范年”（2023）短視頻大賽優(yōu)秀作品在市醫(yī)保局官網(wǎng)、公眾號(hào)進(jìn)行播放，通過(guò)生動(dòng)有趣的形式向公眾普及醫(yī)?；鸨O(jiān)管知識(shí)。
??? 統(tǒng)計(jì)顯示，貴陽(yáng)貴安2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)期間，全市集中宣傳活動(dòng)共播放宣傳標(biāo)語(yǔ)8134次，開展宣傳活動(dòng)99次，開展培訓(xùn)及警示教育142次，參加培訓(xùn)教育人數(shù)6589人，取得了良好的宣傳成效。
??? “總體來(lái)說(shuō)，此次集中宣傳月活動(dòng)真正實(shí)現(xiàn)了全方位、立體式覆蓋，形式豐富多樣，內(nèi)容深入人心，達(dá)到了預(yù)期效果，喚起了全社會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸢踩膹V泛關(guān)注，營(yíng)造了‘人人知法、人人守法、人人都做監(jiān)督員’的醫(yī)?；鸨O(jiān)管良好氛圍?！辟F陽(yáng)市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，貴陽(yáng)市將繼續(xù)深化基金監(jiān)管宣傳，不斷擴(kuò)展“醫(yī)保同盟軍”，通過(guò)適當(dāng)方式讓人民群眾成為“千里眼”“順風(fēng)耳”，讓廣大群眾更廣泛、更深入地參與到守護(hù)醫(yī)保基金安全的行動(dòng)中來(lái)。
??? 接下來(lái)，全市各級(jí)醫(yī)保部門將常態(tài)化開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳活動(dòng)，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，齊抓共管，營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)保基金安全防線。