??? 為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，瑞昌醫(yī)?！劢埂七M(jìn)基金監(jiān)管，全面提升基金監(jiān)管工作水平，提高基金使用效益。
??? 一、聚焦力量聯(lián)合，擰成“一股繩”。為確?；鸨O(jiān)管工作的順利開展，瑞昌醫(yī)保進(jìn)一步加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)與合作，形成合力。一是建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度，定期召開聯(lián)席會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門的工作，共同制定基金監(jiān)管的政策和措施。二是加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保其按照規(guī)定履行基金主體職責(zé)，提高基金使用效益。三是加強(qiáng)與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)企事業(yè)單位的合作，建立信息共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)對接，確保信息暢通，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管的全程監(jiān)控。四是與市監(jiān)局及衛(wèi)健委簽訂“三醫(yī)聯(lián)動備忘錄”，并與民政、財(cái)政、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門聯(lián)合開展“雙隨機(jī) 一公開”檢查，有效推進(jìn)監(jiān)管合力。
??? 二、聚焦數(shù)據(jù)聯(lián)通，形成“一盤棋”。在基金監(jiān)管工作中，數(shù)據(jù)是核心資源。瑞昌醫(yī)保加強(qiáng)數(shù)據(jù)的整合與分析，積極對接民政、衛(wèi)健、人社、公安等部門，推進(jìn)跨部門、跨險(xiǎn)種數(shù)據(jù)綜合比對和關(guān)聯(lián)分析，共享死亡人員、特殊群體等信息，及時發(fā)現(xiàn)并糾錯數(shù)據(jù)，堵住因信息不對稱導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞，實(shí)現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通，形成全局視野，做到信息共享、資源共享、風(fēng)險(xiǎn)共防。
??? 三、聚焦智慧聯(lián)防，織密“一張網(wǎng)”。為了更好地防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，瑞昌醫(yī)保加強(qiáng)智慧監(jiān)管工作，建設(shè)智慧聯(lián)防系統(tǒng)，形成一張密不透風(fēng)的監(jiān)管網(wǎng)。首先，利用智能監(jiān)管系統(tǒng)、第三方大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，建立基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，創(chuàng)新引入門診慢性病智能監(jiān)控，做到及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，提前采取相應(yīng)措施。2023年智能監(jiān)管系統(tǒng)共篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)14421條，門診慢性病智能監(jiān)管攔截違規(guī)數(shù)據(jù)率達(dá)19.21%，退回違規(guī)報(bào)銷總額9.2%。依托第三方大數(shù)據(jù)分析功能，對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全方位監(jiān)管，智能監(jiān)管網(wǎng)逐漸成型。其次，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的風(fēng)險(xiǎn)評估，建立黑名單制度，加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)人員和機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。同時，加強(qiáng)與公安、紀(jì)檢等部門的合作，形成合力，打擊醫(yī)?；疬`規(guī)行為，維護(hù)基金安全。