??? 為切實(shí)保障好參保群眾的“看病錢”“救命錢”，不讓意外傷害“傷”及醫(yī)保基金，金寨縣醫(yī)療保障局積極探索破解意外傷害核查難題，嚴(yán)把核查“三道關(guān)”，有效實(shí)現(xiàn)意外傷害醫(yī)保報銷精準(zhǔn)規(guī)范、高效便捷目標(biāo)，全面提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。2024年1-4月份共受理意外傷害案件2549件，核實(shí)并排除609件存在第三方責(zé)任的案件，節(jié)約醫(yī)保資金587.78萬元，有效維護(hù)了醫(yī)?；鹌椒€(wěn)有序運(yùn)行。
??? 統(tǒng)一工作原則，嚴(yán)把“首診關(guān)”。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意外傷害患者診療管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦規(guī)定，明確首診醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生在接診外傷患者住院時，必須在病歷中如實(shí)記載患者或家屬所陳述的原因、地點(diǎn)、事發(fā)經(jīng)過等，嚴(yán)禁使用“因外傷所致”“因不明原因”等模糊詞語。患者或委托代理人在遞交報銷材料時，必須簽署意外傷害承諾書，因工傷、打架斗毆或有第三方責(zé)任的意外傷害事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予納入報銷。
??? 引入三方力量，嚴(yán)把“核查關(guān)”。借助中國人壽保險公司垂直化的管理模式和遍布全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為外傷核查尤其是異地就醫(yī)外傷核查提供人力技術(shù)支撐。通過保險公司駐村、社區(qū)工作人員走村入戶，對意外傷害事件的真實(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行調(diào)查，重點(diǎn)向患者親友以及事故目擊者調(diào)查取證，通過正面了解與側(cè)面調(diào)查相印證，確保核查真實(shí)有效。加強(qiáng)與公安、交警等部門聯(lián)系，對參保人員外傷住院的真實(shí)性、有效性、合理性進(jìn)行再認(rèn)定。2024年通過中國人壽保險公司異地調(diào)查19件，其中核實(shí)有第三方責(zé)任人的案件2件。
??? 前置智能系統(tǒng)，嚴(yán)把“審核關(guān)”。更改傳統(tǒng)的“零星報銷”手工模式為手工零星報銷OCR智能審核系統(tǒng)，將醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行掃描，通過智能識別和醫(yī)保目錄的項(xiàng)目進(jìn)行比對，自動進(jìn)行審核，在智能審核的基礎(chǔ)上，再由人工進(jìn)行初審和復(fù)審，確保了審核的準(zhǔn)確性、統(tǒng)一性、高效性，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單據(jù)電子化、經(jīng)辦效能高效化、報銷流程規(guī)范化、目錄對照自動化和質(zhì)量監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化。2024年1-4月金寨縣意外傷害OCR審核共68件，醫(yī)療費(fèi)用總額141.94萬元，涉及醫(yī)?；鸾Y(jié)算52.99萬元。