??? 優(yōu)化病種目錄是提高DIP支付方式改革（按病種分值付費）支付效率和醫(yī)療服務質量的重要環(huán)節(jié)，是保證改革科學有效、公平公正的重要依據。市醫(yī)保局堅持目標導向，突出機制創(chuàng)新，強化過程控制，多方位實施精細管理，打好目錄優(yōu)化“組合拳”，不斷提高醫(yī)保支付的精準性和醫(yī)療服務的整體效能，推動DIP支付方式改革向縱深發(fā)展。
??? 一是抓住動態(tài)優(yōu)化“關鍵”?；跉v史數據質量差、同質化較高的實際情況，建立了分組目錄動態(tài)調整機制。每半年定期調整目錄，采取規(guī)范數據促進目錄優(yōu)化，優(yōu)化目錄提升數據質量的“內循環(huán)”模式，實現了目錄優(yōu)化與數據質量提升的良性循環(huán)。2022年以來，先后優(yōu)化調整分組目錄4次，數據質量穩(wěn)步提升，醫(yī)保結算清單上傳率99.70％，質控通過率99.39％，居全省前列。
??? 二是用好數據比對“工具”。為深入把握我市疾病診斷與治療操作之間的內在規(guī)律和關聯關系，解決病種聚類和目錄優(yōu)化難題。市醫(yī)保局充分利用大數據比對分析，每半年將新產生的醫(yī)保結算清單數據納入目錄數據庫進行聚類，對疾病嚴重程度、治療復雜性、資源消耗水平等關鍵因素精確評估，累計比對分析數據254.97萬余條，形成聚類組合10528組，為目錄優(yōu)化提供科學依據。
??? 三是搭好溝通交流“橋梁”。充分尊重疾病臨床特點和診療實際需求，在分組目錄優(yōu)化過程中，廣泛征集意見建議，累計采納并書面答復意見建議6類685條。邀請臨床、病案、信息、醫(yī)保管理等專家，從疾病主診斷和手術操作排列組合的邏輯合理性、編碼準確性、分值實效性等方面開展研討交流，先后組織34場次1600余人參加，解決實際問題640余個，達到統一思想、溝通交流、學習培訓的目的。
??? 四是校好輔助目錄“尺子”。針對單一分組維度難以精準評估疾病復雜程度和醫(yī)療服務多元性難題，按照CCI指數、疾病嚴重程度等，對邊界內有效人次大于15例且總費用變異系數大于0.6、組間平均費用相對差異不低于20％的病組進一步細分，累計形成輔助目錄327組，既反應疾病共性特征又兼顧個體差異，在復雜的醫(yī)療體系中建立了客觀、量化的評價機制，促進醫(yī)療費用的精細管理與精準支付。
??? 五是守好基金安全“底線”。為防范高套分組、沖點沖量等行為對分組目錄產生沖擊，確保醫(yī)?；鸢踩虳IP分組目錄的公正性和合理性。制定DIP模式下基金監(jiān)管負面清單和違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄，開展事前、事中、事后全流程監(jiān)測，調動線上、線下資源，對不同環(huán)節(jié)、不同對象、不同結算方式，建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的規(guī)則庫。目前已形成符合張掖實際的規(guī)則4類33項，負面清單6類138項內容，應用效果正逐步顯現。
??? 六是寫好績效評價“文章”。強化績效評價和履約考評結果在醫(yī)保支付的應用，定期組織市內外專家進行病案和醫(yī)保結算清單評審，把好數據質控這一關鍵環(huán)節(jié)。堅持每月開展DIP支付運行情況分析，對17個關鍵指標進行縱向、橫向比較分析，指導縣區(qū)和定點醫(yī)療機構開展工作。將日常巡查、專項檢查結果量化計入年度考核評價體系，在年終清算時，按20％權重計入醫(yī)療機構清算等級系數核定。目前，組織病案檢查評審6次，檢查評審病案3000余份，發(fā)現糾正錯誤問題600余條，印發(fā)運行分析14期，應用年度績效考核結果開展年終清算1次。