各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務(wù)中心：
??? 為深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)，以下簡稱9號(hào)文）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就加快推進(jìn)按病組（DRG）付費(fèi)分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費(fèi)病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）落地應(yīng)用的有關(guān)工作通知如下。
??? 一、扎實(shí)認(rèn)真做好2.0版分組落地執(zhí)行工作
??? （一）加快推進(jìn)2.0版分組落地。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要充分認(rèn)識(shí)2.0版分組對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保支付管理、提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算水平、推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展的重要意義，在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起統(tǒng)一使用2.0版分組版本，切實(shí)提高醫(yī)保支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。
??? （二）及時(shí)調(diào)整本地分組。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號(hào)文要求，在堅(jiān)持DRG核心分組（ADRG）全國一致、DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。在2024年12月31日前做好醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG／DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保順利實(shí)現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作。同時(shí)，要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同，及時(shí)維護(hù)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。
??? （三）強(qiáng)化政策培訓(xùn)解讀。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要通過線上、線下等多種形式、多種渠道加強(qiáng)對(duì)2.0版分組的培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容是DRG／DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實(shí)際的分組調(diào)整導(dǎo)向。要將培訓(xùn)覆蓋到各級(jí)醫(yī)保部門、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋到醫(yī)保部門實(shí)際從事相關(guān)工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，切實(shí)提高醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)能力，保障2.0版分組落地實(shí)施。
??? 二、強(qiáng)力提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算水平
??? （一）做好醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算清算工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。要按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。
??? 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過30個(gè)工作日。按季度或月及時(shí)全面地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋DRG／DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG／DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。
??? （二）認(rèn)真做好醫(yī)保基金清欠工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號(hào)文要求，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定的條款，及時(shí)、足額向其撥付協(xié)議約定的醫(yī)?；?，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)做好院內(nèi)財(cái)務(wù)處理。
??? （三）切實(shí)做好省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。各統(tǒng)籌區(qū)原則上于2025年底前對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行DRG／DIP付費(fèi)，參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，不斷壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，促進(jìn)其合理診療、因病施治，從嚴(yán)控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用增長。
??? （四）鼓勵(lì)開展基金預(yù)付工作。為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)）有關(guān)要求，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸾Y(jié)余情況，進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，商同級(jí)財(cái)政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。醫(yī)?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)?；鸢踩?。預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。
??? 三、促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理
??? （一）做好預(yù)算編制和調(diào)整工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算法及其實(shí)施條例、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG／DIP等各種支付方式，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。
??? （二）健全完善協(xié)商談判機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立完善關(guān)于預(yù)算總額、權(quán)重（分值）、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請(qǐng)參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實(shí)醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評(píng)議、矛盾爭議處理等工作。
??? （三）強(qiáng)化支付方式改革意見收集及反饋。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立面向本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對(duì)于涉及省級(jí)或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，整理分類后按程序報(bào)送。
??? （四）建立數(shù)據(jù)工作組。各統(tǒng)籌區(qū)要建立信息公開披露和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，于2024年12月31日前建立由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成的“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，人數(shù)不少于8人并每年更換調(diào)整，配合醫(yī)保部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理，良性互動(dòng)的良好改革氛圍。
??? （五）用好特例單議機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG／DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量以統(tǒng)籌區(qū)為單位計(jì)算，原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按季度、有條件的按月組織臨床專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行線上或線下審核評(píng)議。根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)特例單議數(shù)量比例要求，對(duì)相關(guān)病例可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。審核評(píng)議過程要充分應(yīng)用各地專家優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效、協(xié)同聯(lián)動(dòng)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等面向社會(huì)進(jìn)行公告，2025年7月對(duì)當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。各地應(yīng)在醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG／DIP特例單議功能模塊上線后，及時(shí)做好本地政策參數(shù)配置，統(tǒng)一采用線上評(píng)議。
??? 鼓勵(lì)各統(tǒng)籌區(qū)探索除外機(jī)制，對(duì)符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重（點(diǎn)值）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG／DIP付費(fèi)。
??? 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門于2024年12月底前將以上工作機(jī)制建立及運(yùn)行情況報(bào)送省醫(yī)保局。
??? 貴州省醫(yī)保局意見收集郵箱：syyc2019＠yeah.net
貴州省醫(yī)療保障局
2024年11月14日