??? 醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，關乎廣大老百姓的切身利益與社會大局的和諧穩(wěn)定。近年來，長沙市望城區(qū)醫(yī)療保障局在醫(yī)保基金監(jiān)管工作上下狠功夫，通過壓實主體責任、創(chuàng)新監(jiān)管模式、優(yōu)化營商環(huán)境、強化宣傳引導等舉措，守護好醫(yī)?；鸢踩?。
??? 壓實主體責任，把準“嚴的方向”不動搖。局領導班子成員以身作則，帶頭深入醫(yī)?；鸨O(jiān)管一線，參與重大檢查行動，2024年11月以來，由局領導班子成員帶隊，組織黨員和業(yè)務骨干開展突擊夜查行動3次，采取搖號抽查、四不兩直等方式，對16家定點醫(yī)療機構住院情況進行突擊檢查，追回違規(guī)費用7萬余元。局黨組定期聽取匯報，專題研究基金監(jiān)管工作，及時研究解決基金監(jiān)管工作中遇到的難點問題，切實將主體責任扛在肩上、落在實處。與轄區(qū)內各定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確基金使用、醫(yī)療服務行為規(guī)范等方面的主體責任，引導定點醫(yī)藥機構開展自查自糾，建立問題清單，實行對賬銷號。截至目前，全區(qū)122家定點醫(yī)藥機構積極上報問題清單及整改報告，主動退回違規(guī)醫(yī)?；?1.16萬元。嚴格按照法定程序開展工作，加強內部監(jiān)督，完善考核評價機制，確保依法行政各項要求落到實處，組織干部參加法律法規(guī)、政策解讀、執(zhí)法規(guī)范等方面的培訓和學習10余次，不斷提升醫(yī)保執(zhí)法隊伍的法治素養(yǎng)和依法行政能力。
??? 創(chuàng)新監(jiān)管模式，推動“嚴的震懾”全覆蓋。一是持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)督執(zhí)法。建立健全“三個全、四個一”的醫(yī)?；鹑鞒瘫O(jiān)管體系，健全醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)管工作機制，科學制定監(jiān)督檢查計劃，參加省級飛行檢查、市縣聯(lián)合檢查、市屬門診統(tǒng)籌藥店專項檢查，全面營造從嚴打擊欺詐騙保濃厚氛圍。2024年，全年日常監(jiān)管全覆蓋現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構200家次（醫(yī)療機構35家、診所藥店165家），處理違規(guī)醫(yī)藥機構55家，查辦醫(yī)保基金使用違法案件47起，追回醫(yī)保基金221.85萬元，行政處罰144.15萬元，退還企業(yè)和群眾資金20余萬元。二是扎實開展門診統(tǒng)籌定點零售藥店全覆蓋檢查。對開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的定點零售藥店開展全覆蓋檢查，全面排查職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金使用情況。截至2024年12月底，全年累計檢查定點零售藥店80余家次，對7家定點零售藥店暫停門診統(tǒng)籌服務協(xié)議，追回違規(guī)費用120余萬元。三是加強內控管理。梳理經辦管理服務事項清單，按照審核規(guī)程、辦法和風險程度高低執(zhí)行有差別的審核審簽程序。根據(jù)內控風險防控清單中風險點的風險等級制定內控檢查計劃，對事務中心經辦的參保登記、退休辦理、待遇審核、基金財務支付等經辦全領域的各項業(yè)務進行內控檢查，責令業(yè)務部門自查整改，確保各項醫(yī)保業(yè)務合理合法合規(guī)，積極穩(wěn)妥地做好規(guī)范管理、防范和化解基金風險，確保醫(yī)療保險基金的安全和完整。四是持續(xù)充實和完善監(jiān)管力量。強化智能監(jiān)管力度，依托全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺，針對重點領域、重點?？浦鸩酵七M醫(yī)療保障智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應用；積極開展大數(shù)據(jù)篩查分析監(jiān)測，強化大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的應用，為現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊提供數(shù)據(jù)支撐。積極引入第三方服務，通過購買專家現(xiàn)場檢查服務、大數(shù)據(jù)分析服務等，進一步精準挖掘鎖定違法違規(guī)線索，提升現(xiàn)有監(jiān)管能力。
??? 優(yōu)化營商環(huán)境，堅持“嚴的氛圍”有溫度。樹立醫(yī)保為民理念，加強“服務型窗口”建設，全區(qū)醫(yī)保經辦窗口全年共受理、辦結72071件事項（不含線上經辦業(yè)務），辦結率100%，評選“雷鋒式服務明星”11人次。持續(xù)深化醫(yī)保領域“放管服”改革，立足“高效辦成一件事”小切口，著力推進生育津貼網廳全流程辦理，實現(xiàn)了從“線下走”到“線上跑”的轉變，“一次都不跑”辦事時效從20個工作日縮減到5個工作日，大大縮短了群眾辦事時間。《湖南日報》“觀察”版塊刊發(fā)文章《望城生育津貼全流程網上辦》，推介我區(qū)生育津貼全流程網辦工作。聚焦優(yōu)化營商環(huán)境，對2021年以來受到行政處罰的75家醫(yī)藥機構認真核對，督促指導開展信用修復；對25家定點醫(yī)藥機構進行信用評價分級分類監(jiān)管，減輕對誠信守法醫(yī)療機構負擔，營造良好市場環(huán)境。
??? 強化宣傳引導，堅持“嚴的基調”無死角。積極開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，在全區(qū)人口最多的月亮島街道開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月暨“基本醫(yī)療保險待遇保障”系列政策進社區(qū)活動，著力提升廣大群眾對各類欺詐騙保行為的識別能力。加強社會力量監(jiān)督，營造全社會共同維護的良好氛圍。常態(tài)化開展定點醫(yī)藥機構警示教育，2024年底組織全區(qū)定點醫(yī)療機構的主要負責人、門診統(tǒng)籌定點藥店的主要負責人召開全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管警示教育會議，用身邊事教育身邊人，起到了強烈的警示作用。持續(xù)推進行業(yè)自律，今年以來累計約談機構主要負責人20余人，使醫(yī)藥機構自覺遵守醫(yī)保基金使用規(guī)定，增強自律意識，不敢觸碰違規(guī)“紅線”，進一步強化“嚴的氛圍”。發(fā)揮各方力量，共同織密醫(yī)保基金監(jiān)管的社會監(jiān)督網絡，形成了政府主導、社會協(xié)同、公眾參與的多元共治格局，讓“嚴的氛圍”滲透到醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的方方面面。全力落實黨建引領“熱線+網格、吹哨+報到”工作機制，扎實開展醫(yī)保領域來信來訪、熱線工單、咨詢投訴等群眾“急難愁盼”問題的辦理工作，辦理各級轉交辦信訪件15件，雷鋒哨哨單21條（含區(qū)長信箱10條），12345政務熱線工單受理答復3102條，辦結率100%，回訪滿意率100%。
??? 通過多措并舉，該局在醫(yī)保基金監(jiān)管工作上取得了明顯成效，下一步將持續(xù)壓實監(jiān)管責任，健全完善“三個全、四個一”醫(yī)保監(jiān)管體系，組建醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨員突擊隊，多措并舉加強醫(yī)保基金監(jiān)管，全力推動醫(yī)保基金監(jiān)管檢查工作提質增效、走深走實。