??? 建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革機(jī)制，是深化醫(yī)療保障制度改革，提升廣大參保人員切身利益的一項(xiàng)重大工作舉措。隨著各地門診共濟(jì)政策逐步落地，大部分地區(qū)都實(shí)現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變，越來越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店被納入門診保障范圍，基金監(jiān)管工作的重點(diǎn)也隨之產(chǎn)生了一些新變化。
??? 門診共濟(jì)改革后基金支出風(fēng)險
??? 門診共濟(jì)改革后，最常見的結(jié)算方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)、耗材等按規(guī)定的報銷比例和限額進(jìn)行結(jié)算。從基金監(jiān)管角度，基金使用風(fēng)險點(diǎn)高度集中在過度醫(yī)療、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、虛記/多記項(xiàng)目、串換項(xiàng)目收費(fèi)、冒名/虛假就醫(yī)、年底突擊消費(fèi)等方面，但各風(fēng)險點(diǎn)發(fā)生的場景又因結(jié)算項(xiàng)目與科室的不同而各具特征。
??? 結(jié)算項(xiàng)目上的基金使用風(fēng)險主要體現(xiàn)在藥品、診療服務(wù)及就醫(yī)行為上。
??? 藥品方面，主要風(fēng)險體現(xiàn)為大處方超量開藥、超醫(yī)保限定條件支付、處方管理不規(guī)范、中藥飲片與中藥顆粒混淆管理等。
??? 診療服務(wù)項(xiàng)目方面，主要風(fēng)險體現(xiàn)為超物價或相關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串項(xiàng)收費(fèi)、虛開診療項(xiàng)目等。例如，醫(yī)療服務(wù)超醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍或超儀器說明書，名稱/內(nèi)涵相似的設(shè)備收費(fèi)項(xiàng)目之間串項(xiàng)或重復(fù)收費(fèi)，無指征過度檢查等。
??? 就醫(yī)行為方面，主要風(fēng)險體現(xiàn)為死亡人員就醫(yī)、參保人在統(tǒng)籌報銷額度清零前突擊頂額消費(fèi)、冒名或虛假就醫(yī)、將不符合醫(yī)保支付的項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算（如將有明確第三方責(zé)任人情形所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報銷）、倒賣醫(yī)保藥品等。
??? 在支付科室方面，我們暫以便民門診、中醫(yī)門診和口腔門診分析支付風(fēng)險。
??? 便民門診患者無須檢查即可開藥的情況非常普遍，醫(yī)生過度遵從患者“主訴”，用藥合理性不足，基金支出風(fēng)險較大。
??? 中醫(yī)門診的主要風(fēng)險體現(xiàn)在兩個方面，一是中藥飲片缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的用藥規(guī)范，更多屬于“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，“一人一方”情況普遍，大處方等行為難以界定；二是中醫(yī)康復(fù)理療存在冒名頂替的風(fēng)險，如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)疏于管理，只認(rèn)繳費(fèi)次數(shù)不核對治療對象，易造成一人刷卡、多人治療的情況。
??? 口腔門診的主要風(fēng)險體現(xiàn)為診療項(xiàng)目分解或重復(fù)收費(fèi)。如一顆牙的復(fù)雜填充費(fèi)用，收取幾項(xiàng)甚至幾十項(xiàng)的治療費(fèi)用。更有甚者會將目錄外項(xiàng)目串換成目錄內(nèi)項(xiàng)目，如種植牙、貴重金屬冠修復(fù)、矯正畸形等，對外宣傳醫(yī)?？梢詧箐N，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)，騙取醫(yī)?；?。
??? 造成基金支出風(fēng)險的主要原因
??? 一是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理水平不足。從客觀因素來看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受內(nèi)部制度建設(shè)、人員管理、系統(tǒng)建設(shè)等影響，違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題仍然普發(fā)頻發(fā)。從主觀因素來看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在逐利性，醫(yī)務(wù)人員的收入及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展與醫(yī)療費(fèi)用增長有一定程度的關(guān)系，使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有了主觀追逐“違規(guī)使用醫(yī)?；稹钡膭訖C(jī)，亟須強(qiáng)化思想認(rèn)知教育。
??? 二是監(jiān)管力量不足。醫(yī)?；鸨O(jiān)管任務(wù)繁重、監(jiān)管力量不足是長期存在的問題。隨著門診共濟(jì)政策全面落地，普通門診和零售藥店也可享受醫(yī)保待遇，虛假診療、超量開藥、串換藥品等行為的違法違規(guī)成本更低、利潤空間更大，海量就醫(yī)購藥行為帶來的監(jiān)管壓力也隨之加大。此前基金監(jiān)管的重點(diǎn)以住院為主，對普通門診及定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)相對不足。
??? 三是智能化監(jiān)管手段應(yīng)用不足。目前，國家醫(yī)保局已經(jīng)針對門診共濟(jì)政策下的易發(fā)、高發(fā)的違法違規(guī)問題開展大數(shù)據(jù)篩查分析，現(xiàn)行的“知識庫、規(guī)則庫”（以下簡稱“兩庫”）中有部分可直接用于普通門診及定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金支出的智能審核和監(jiān)控，但仍然不能完全滿足當(dāng)前需要。
??? 四是宣傳力度與政策理解尚有不足。醫(yī)保政策的專業(yè)性、不同就診方式的多樣性以及近年來醫(yī)保新政策的快速調(diào)整等因素不可避免地會帶來醫(yī)保政策宣傳工作不夠及時到位，一些參保人員存在頂額消費(fèi)及“打政策擦邊球”心態(tài)，過度醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)。
??? 此外，各部門間信息不共享、聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行不暢導(dǎo)致的“信息孤島”也會增加基金支出風(fēng)險。
??? 加強(qiáng)門診共濟(jì)下基金監(jiān)管的重點(diǎn)與建議
??? 第一，要進(jìn)一步發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹬С龅牡谝坏狸P(guān)口。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化進(jìn)銷存管理，主動與醫(yī)保系統(tǒng)對接相關(guān)數(shù)據(jù)，積極接受監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、就醫(yī)記錄存檔等工作。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極配合醫(yī)保部門開展自查自糾，全面整改存量問題，遏制增量問題，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)使用醫(yī)?；稹?
??? 第二，要持續(xù)加大門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管力度。持續(xù)發(fā)揮飛行檢查震懾作用，將門診共濟(jì)后的基金使用高風(fēng)險點(diǎn)納入國家和省級飛行檢查重點(diǎn)，加大飛檢后續(xù)處置和整改力度。持續(xù)開展針對門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶ｍ?xiàng)行動，聚焦重點(diǎn)藥品及重點(diǎn)行為開展監(jiān)管。如易在門診統(tǒng)籌中被串換的、黑市“行情好”的藥品（如安宮牛黃丸、片仔癀、阿膠）；易在門診產(chǎn)生超醫(yī)保限制付費(fèi)的藥品（如人血白蛋白、恩必普等）；以及年輕參保人員購買慢性病藥品、醫(yī)院內(nèi)部職工大量開藥、口腔門診費(fèi)用異常增高等行為。持續(xù)強(qiáng)化日常監(jiān)管，通過開展約談、增加檢查頻次等形式強(qiáng)化日常警示作用，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理行為。
??? 第三，要持續(xù)筑牢事前、事中、事后相結(jié)合的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。用好智能化手段提高監(jiān)管精準(zhǔn)性，是解決監(jiān)管力量不足的有效舉措。在強(qiáng)化事前提醒上，要推動已有的適用門診共濟(jì)改革新形勢的智能監(jiān)控規(guī)則在全國落地應(yīng)用，并持續(xù)研究新規(guī)則；推動全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保智能審核監(jiān)控功能對接，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的事前提醒；各地醫(yī)保部門要結(jié)合地方實(shí)際進(jìn)行個性化完善，持續(xù)加強(qiáng)“兩庫”的個性化建設(shè)和動態(tài)更新，不斷提升“兩庫”的準(zhǔn)確性和時效性。在強(qiáng)化事中審核上，應(yīng)將門診統(tǒng)籌基金結(jié)算納入智能審核范圍，將重點(diǎn)藥品的季度/年用量監(jiān)測、人均費(fèi)用、門診檢查檢驗(yàn)次數(shù)、門診中醫(yī)康復(fù)理療項(xiàng)目、小設(shè)備儀器使用情況作為工作重點(diǎn)。在強(qiáng)化事后監(jiān)管上，強(qiáng)化門診統(tǒng)籌基金大數(shù)據(jù)篩查，進(jìn)一步提高監(jiān)管時效性和精準(zhǔn)度?？删劢贯t(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建多種高效的大數(shù)據(jù)模型，有針對性地對門診共濟(jì)政策下的常見違法違規(guī)行為開展數(shù)據(jù)分析及篩查，切實(shí)守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
??? 第四，要強(qiáng)化曝光宣傳和社會監(jiān)督。一是針對門診共濟(jì)新形勢下的典型違法違規(guī)問題開展專題曝光，形成對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的警示教育和高壓震懾。二是強(qiáng)化對參保人的政策宣傳，提高思想認(rèn)識，引導(dǎo)參保人員增強(qiáng)法治觀念，不占小便宜，更不做違法違紀(jì)的事。三是用好舉報獎勵辦法。群眾監(jiān)督是最廣泛、最直接的監(jiān)督，向參保人講明白“他人騙保，最終損害的是自己的權(quán)益”的道理，落實(shí)好違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹋e報獎勵辦法，全面激發(fā)群眾參與監(jiān)督的積極性。（ZGYB-2024.05）