??? 新疆昌吉市醫(yī)保局采取信息化手段，發(fā)揮專業(yè)隊伍作用，聯(lián)合多部門開展專項整治，形成打擊欺詐騙保監(jiān)管合力,全力構(gòu)建事前、事中、事后監(jiān)管全鏈條，維護醫(yī)保基金安全、合理、規(guī)范使用。
??? 數(shù)據(jù)賦能，強化事前監(jiān)管精度
??? 一是構(gòu)建智能監(jiān)控機制。制定診療項目匹配性、治療頻次合理性、收費合規(guī)性審核規(guī)則，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院結(jié)算數(shù)據(jù)進行智能審核，將不合規(guī)費用攔截在發(fā)生之初。截至目前審核處理疑點數(shù)據(jù)1385條，審核違規(guī)扣款14.86萬元。二是核實生存數(shù)據(jù)。根據(jù)衛(wèi)健系統(tǒng)數(shù)據(jù)核實死亡人員3200余人，已全部終止參保，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為16起，處理16起，追回違規(guī)使用基金4400余元。三是篩選錯誤數(shù)據(jù)。比對公安系統(tǒng)人口數(shù)據(jù)43萬余條，清理錯誤參保數(shù)據(jù)1萬余條，提高違法查處精準(zhǔn)性。
??? 部門聯(lián)動，挖掘事中監(jiān)管深度
??? 一是多部門聯(lián)合執(zhí)法。會同市場監(jiān)管、衛(wèi)健、民政部門開展執(zhí)法。開展以門診統(tǒng)籌、“三假”和死亡人員待遇為重點領(lǐng)域的專項檢查，采取“雙隨機、一公開”、日?；?、交叉檢查、聯(lián)合檢查的方式共檢查392家定點醫(yī)藥機構(gòu)，目前，對存在問題的179家定點醫(yī)藥機構(gòu)形成處理建議，已做出約談、限期整改、追回違規(guī)費用、中止服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理，追回違規(guī)使用基金25.63萬元。向衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門移交線索42條。二是開展自查自糾。組織571家“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)對基金使用負面清單159條開展自查自糾2次，共發(fā)現(xiàn)問題178家，查出問題45條，追回違規(guī)使用基金16.87萬元。三是定期抽查住院病歷。對定點醫(yī)療機構(gòu)定科室、定時間按5%比例抽取住院病歷，組織醫(yī)療專家對病情描述、臨床診斷、治療方案、藥物使用情況進行人工審核，力求全覆蓋。截至目前已抽查病歷2200余份，發(fā)現(xiàn)5家定點醫(yī)藥機構(gòu)5條問題。
??? 建立機制，規(guī)劃事后監(jiān)管廣度
??? 一是建立跟蹤督查長效機制。針對抽查問題向定點醫(yī)療機構(gòu)進行反饋，限定整改期限。對整改情況進行跟蹤督查，督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理。目前，反饋5條問題已全部督促整改完畢。二是建立教育宣傳長效機制。醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，通過開展“進商超、進社區(qū)、進公園”等活動，選派醫(yī)護人員為市民開展義診，解答群眾就醫(yī)問題。發(fā)放政策大禮包1500余份，宣傳折頁9600余張，宣傳海報2000余張，現(xiàn)場共解答群眾咨詢2500余人次。加強專業(yè)隊伍培訓(xùn)，組織干部職工參加自治區(qū)、昌吉州培訓(xùn)12次；協(xié)同衛(wèi)健對定點醫(yī)藥機構(gòu)人員開展培訓(xùn)，開展普法講座5余場次，培訓(xùn)500人次。三是建立社會監(jiān)督長效機制。聘請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾和新聞媒體等10名代表擔(dān)任醫(yī)保基金監(jiān)督社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用行為進行社會監(jiān)督，筑牢醫(yī)?；鸬陌踩琳?。