各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、人民法院、人民檢察院、公安（分）局、財政局、衛(wèi)健局，泉州開發(fā)區(qū)公安分局、社會事業(yè)局，泉州臺商投資區(qū)公安分局、民生保障局：
??現(xiàn)將《2024年泉州市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
泉州市醫(yī)療保障局
泉州市中級人民法院
泉州市人民檢察院
泉州市公安局泉州市財政局
泉州市衛(wèi)生健康委員會
2024年6月20日
2024年泉州市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案
??為貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的決策部署，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根據(jù)《福建省醫(yī)療保障局等六部門關(guān)于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（閩醫(yī)?！?024〕47號），泉州市醫(yī)保局聯(lián)合市中級人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)健委在全市范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作，結(jié)合我市實際，制定本方案。
??一、總體要求
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保行為，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結(jié)合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感。
??二、工作重點
??（一）聚焦欺詐騙保行為。對虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。
??（二）聚焦重點藥品耗材。對醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，加大精查深查力度，重點查處欺詐騙保行為。
??（三）聚焦糾治一體管理。對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單，全面開展自查自糾，并舉一反三，推動存量問題整改。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心結(jié)合專項整治工作重點及定點醫(yī)藥機構(gòu)自查結(jié)果,開展抽查復查。
??三、職責分工
??各部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)療保障部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。人民檢察院負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型性案例指導各縣（市、區(qū)）規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進行處理。
??四、工作舉措
??（一）加強組織領(lǐng)導。成立專項整治領(lǐng)導小組，要求各單位嚴肅工作紀律，嚴格遵守安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，明確整治重點，細化責任分工，依法履職盡責。
??（二）堅持寬嚴相濟。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等；對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心要堅持問題導向，壓實醫(yī)藥機構(gòu)主體責任，督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)對照國家、省、市醫(yī)保局下發(fā)的六個重點領(lǐng)域問題清單開展自查自糾。市縣醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查要將既往六個重點領(lǐng)域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。
??（三）強化數(shù)據(jù)賦能。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，強化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管布局。強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，精準發(fā)現(xiàn)異常指標和疑點數(shù)據(jù)，探索建立符合泉州實際的大數(shù)據(jù)篩查分析模型，加強對高風險人群、機構(gòu)的誠信畫像及對欺詐騙保行為的風險識別，提升精準打擊能力。結(jié)合泉州實際，制定優(yōu)化本地智能監(jiān)管規(guī)則，提高智能監(jiān)管精準度。
??（四）強化部門協(xié)同。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、人民法院、人民檢察院、公安部門要認真貫徹落實最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，加強溝通會商，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局要持續(xù)健全與人民檢察院、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。
??（五）強化上下聯(lián)動。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局要加強聯(lián)動，同向發(fā)力，統(tǒng)籌監(jiān)管執(zhí)法力量，將專項整治內(nèi)容納入全覆蓋檢查、抽查復查、專項檢查等各類檢查工作中。要高度重視國家、省、市醫(yī)保局下發(fā)的疑點線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索，市醫(yī)保局將視情況納入飛行檢查范圍。對屢次出現(xiàn)在疑點線索名單中的醫(yī)藥機構(gòu)或參保人，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心要引起重視，加密檢查頻次，要用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。
??（六）健全長效機制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制貫穿專項整治工作始終，各縣（市、區(qū)）人民法院、人民檢察院、公安部門要發(fā)揮“兩書一函”作用，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委將研究建立定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，引導定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保基金使用自我管理主體責任。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心要結(jié)合專項整治工作重點及進展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗，提升基金監(jiān)管查案破題的能力。
??五、時間安排
??（一）啟動部署。六部門聯(lián)合召開2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。（2024年5月完成）
??（二）自查自糾。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費用，立行立改。（2024年6月完成）
??（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年11月完成）
??（四）總結(jié)上報。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，定期報送專項整治工作數(shù)據(jù)，加強經(jīng)驗總結(jié)并形成書面報告上報專項整治工作情況。（2024年12月10日前完成）
??六、工作要求
??各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、人民法院、人民檢察院、公安、財政、衛(wèi)健部門要加強組織領(lǐng)導，嚴肅紀律，規(guī)范執(zhí)法，履職盡責。要注重發(fā)揮宣傳作用，加大面向定點醫(yī)藥機構(gòu)的典型案件內(nèi)部通報力度，強化對高發(fā)頻發(fā)違法違規(guī)行為的警示教育和震懾作用，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤＝⑤浨閼獙C制,做好輿情風險評估,制定輿情應對預案,對有重大輿情風險的要及時處置并上報。